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violents, et par la palpation au point cystique. Le signe de Murpxy est net et de plus, depuis quelque temps, on a la sensation de percevoir au-dessous du rebord antérieur du foie qui est perceptible, une tumeur douloureuse rénitente. Amené par son médecin pour cholécystite lithiasique, la radiographie, après tétraiode, a décelé 8 calculs dans une vésicule mal imprégnée.
INTERVENTION : ablation de 8 calculs de la grosseur d’un œuf de pigeon dont un bloquant le col : cholécystostomie, bile foncée et rare.
Guérison.
Intermittente :
Plus intéressante est la forme intermittente décrite par ViczLarp et CoTTE. Là, le signe tumoral disparaît pendant quelque temps, et, fait important, il réapparaît avec la douleur. (Il y a là une relation de cause à effet nette qui milite en faveur de l’origine mécanique de la colique hépatique niée par certains auteurs, tels que R:EDEL et KEHR. qui l’attribuaient à l’inflammation).
Ainsi, voit-on disparaître et réapparaître périodiquement, sur un rythme toujours plus accéléré, les crises douloureuses et la tumeur. L'évolution se fait, comme pour la forme précédente, vers l’atteinte de l’état général, ou bien passe à la forme permanente. Il peut apparaître aussi des phénomenes infectieux.
OBSERVATION
M. 60 ans, a subi trois grossesses, présente depuis l’âge de 52 ans, des troubles dyspeptiques à type de pesanteur avec constipation opiniâtre et
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migraines fréquentes. Tous ces symptômes jusqu’à maintenant sont restés rebelles à toute thérapeutique. |
En 1942, elle a présenté une crise douloureuse abdominale violente, avec nausées, vomissements bilieux, légère température et légère défense de la paroi abdominale au point de Mac Burney. On pense à l’appendicite.
Depuis, elle a présenté des accidents à peu près semblables à plusieurs reprises, et les deux dernières fois, on a pu constater une tumeur arrondie au niveau du point de Mac Burney qui a disparu rapidement pendant les deux fois après la sédation des douleurs.
Examen radiologique : négatif.
Intervention : grosse vésicule, sous-tension, bile foncée épaisse, six calculs du cystique facilement extirpables, de la grosseur d’un pois chiche, cholécytostomie dix jours, bile foncée.
Guérison.
Forme fébrile
Le signe dominant est la fièvre, la vésicule est infectée ainsi que son contenu et il nous est difficile, dans ces conditions, d'isoler cette forme du tableau général de la cholécystite infectieuse. Pour cette raison, nous croyons pouvoir l’exclure du cadre de ce travail; c’est pourquoi nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.
Forme ictérique
Il en sera de même pour la forme ictérique de FIESSINGER que nous considérons comme très voisine de la lithiase cholédocienne puisque les cal-
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culs, tout en étant logés dans la portion basse du cystique, obturent, par compression, le cholédoque; et, si FIESSINGER a insisté sur quelques caractères, tel que l’asynchronisme entre la fièvre et l’ictère, la température peu élevée et sans clochers, pouvant les individualiser, il faut convenir que ce ne sont pas là des éléments suffisants pouvant interdire la confusion.
On a quelquefois remarqué dans la lithiase du cystique l’apparition d’un léger subictère, alors que le cholédoque n’est nullement intéressé, dont certains auteurs, tels que CAROLI, ALBOT et HOURIER, font une manifestation d’hépatite satellite. Mais en aucun cas, il n’est possible de parler de forme ictérique.
Nous avons décrit la des formes symptomatiques, mais dans une affection. aussi polymorphe que la lithiase biliaire, il est vain de vouloir trop systématiser, et il arrive souvent qu’une lithiase cystique contrôlée à l'intervention opératoire, se présente cliniquement d’une facon bien différente des formes dont nous avons parlé jusqu’à maintenant. Aussi, à la lumière des observations que nous citerons plus bas, nous avons pensé pouvoir décrire une forme évolutive chronique à syndrome de cholécystite commune.
Forme chronique
Ici pas d’accident aigu intense.
Des troubles généraux se traduisant par de la dyspepsie hyper et hyposthénique, des troubles de la sécrétion gastrique et de sa kinésie ,de la diarrhée post-prandiale, des vomissements faciles à l’in-
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gestion de certains aliments, des migraines, forment tout le tableau clinique.
La douleur est plutôt une gêne, une pesanteur dans l’hypochondre, exacerbée par la pression de la main avec parfois une légère défense de la paroi, exagérée aussi par un effort violent et brusque. Signe de Murphy toujours positif.
Quelquefois, on voit apparaître des manifestations douloureuses plus bruyantes, telles que la crise des trois jours classiques, mais ne revêtant pas l'intensité douloureuse des formes déjà vues. On peut parfois voir des hémorragies gastro-duodénales
Bref, un cortège de symptômes assez disparates, mais à majorité digestive pouvant d’ailleurs amener une atteinte générale grave.
OBSERVATION
M.., 53 ans, mariée sans enfant, présente, depuis des années, des troubles dyspeptiques nombreux. Doulours à type de brûlures au niveau de l’épigastre à caractère tardif après les repas. Vomissements muqueux fréquents. Alternatives de diarrhée et de constipation. Elle n’a jamais eu de crises douloureuses aigués, jamais d’hyperthermie, jamais d’ictère.
A l’heure actuelle, elle présente seulement un signe de MurPHY net.
Une radio sans préparation révèle la présence de 12 petits calculs à facettes en amas dans la vésicule.
INTERVENTION : On retire 10 calculs noirs à facette de la grosseur d’un noyau de cerise de la
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vésicule, et deux enclavés dans la portion proximale du cystique. Bile très foncée rare, épaisse. Cholécystostomie, infarctus du myocarde.
OBSERVATION
M, 45 ans. Antécédents : Hérédo syphilis.
Souffre depuis 3 ans par période et d’une manière assez discrète de la région hépatique. La palpation révèle un signe de MurPHY. A deux reprises crises un peu plus vives.
Radio : vésicule exclue.
INTERVENTION : Ablation de 8 calculs du volume d’un noyau de cerise pour la plupart. Bile foncée très épaisse, rare. Un calcul était profondément enfoncé dans le cystique.
Guérison.
OBSERVATION
M... 40 ans. Présente depuis quelque temps un syndrome de cholécystite avec signe de MurrPuy. Une radio sans préparation montre deux calculs vésiculaires.
INTERVENTION : Ablation très difficile d’un gros calcul enchâtonné dans une sorte de dépression diverticulaire de la paroi incluse dans le foie. Mais il y a d’autres calculs dans le cystique au nombre de 5 à 6 du volume d’un noyau de cerise et qu’on ne voyait pas sur Ja radio.
Pour les extraire, il est nécessaire de faire une large ouverture de la vésicule.
Bile blanche.
Une cholécystectomie est envisagée, mais la vesicule est enfermée dans un lit hépatique qui l’en-
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toure partiellement et la dissection est trop imprudente pous être poursuivie.
Suture partielle de l'ouverture vésiculaire.
Cholécystostomie. La bile sort par la sonde le troisième jour.
Guérison en dix jours.
LES EXAMENS SPECIALISES
Quels secours vont nous apporter dans nos investigations, les examens spécialisés. En général leurs résultats sont inégaux. Deux épreuves peuvent être envisagées :
celle de MELTZER - LYON et la radio simple, ou par la méthode de GRABAM au tétraiode.
L'épreuve de MELTZER - LYON qui, à son apparition, fut l’objet d’une grande vogue, s’est révélée à l’usage, ne donner aucun renseignement précis. L'absence de bile B n’a de valeur que lorsqu'elle est constante à la suite de nombreux examens. D'autre part, il peut y avoir lithiase avec vésicule exclue et tout de même apparition de Bile B au tubage qui, pour certains auteurs comme MELCHIOR, ne serait pas toujours vésiculaire. Aussi, actuellement, cette épreuve est-elle le plus souvent abandonnée; d’abord parce qu’elle demande une technique parfaite et que, même alors, les erreurs sont possibles; ensuite parce qu’elle est parfois difficile à faire accepter au malade chez qui elle peut provoquer la crise douloureuse.
Il n’en va pas de même de la radiographie qui, dans l’immense majorité des cas, donnera des renseignements précis.
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D'abord, la radio sans préparation peut permettre de voir les calculs normalement opaques aux Rayons X.
- Ces calculs contiennent, dans ce cas, du bilirubinate de chaux. Ils se révèlent sur le cliché par une tâche homogène lorsqu'ils sont formés exclusivement de cette substance. S'ils sont mixtes, nous aurons des images en cocarde, en anneau, ou bien ils se présenteront sous l'aspect dit de la « noisette cassée »; ceci suivant que nous aurons affaire à un calcul sur lequel des couches alternatives de pigment et de cholestérol se seront déposées sur la totalité de sa surface, ou bien d’une manière discontinue. Les calculs de cholestérol seront invisibles, mais l'injection intraveineuse de tétraiode qui, opacifiant le contenu liquide de la vésicule, nous permettra de les voir en négatif.
Il suffit de les localiser alors dans la zone de projection vésiculaire ou cystique.
À ce sujet, rappelons que tout calcul vésiculaire se projette entre deux horizontales passant par les disques D;» - L; et L: - L, à droite de la colonn® vertébrale dans les clichés pris de face.
De profil, ils sont toujours en avant des corps vertébraux.
Les calculs pourront être attribués au cystique, d’après GATELLIER, MOUTIER et PORCHER, lorsqu'ils seront immobiles haut situés sous la 11”° côte.
On ne pourrait attribuer au cystique que les calculs nettement en dehors de la vésicule après opacification au tétraiode, mais comme généralement l’imprégnation de la vésicule est incertaine, il faut ne considérer comme des calculs probables de cystique, que ceux du groupe supéro externe de DuvaL, GATELLIER et H. BECLERE, en haut et en
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