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Evan en mains tous les éléments nécessaires à

l'étude clinique de la localisation cystique de la lithiase biliaire, nous allons essayer de mettre sur pied la symptomatologie en insistant sur les caractères particuliers qui peuvent. l’isoler et en faire une entité clinique bien individualisée.

Il est évident que dans une affection aussi polymorphe que la lithiase biliaire et souvent de manifestation assez discrète, il ne faut pas s’attendre à trouver une grande abondance de signes cliniques, et devant une crise doulourouse, l’appréciation de son intensité, de ses modalités dans le temps, dans l’espace, les signes accessoires qui l’accompagnent seront autant d'éléments de roc que le signe lui-même. |

Pour fixer les idées, nous décrirons donc quatre formes :

— la forme douloureuse;

— la forme à grosse vésicule apyrétique;

— la forme fébrile;

— la forme ictérique, en insistant plus particulièrement sur les deux premières où les éléments de diagnostic sont suffisants en général pour aiguiller assez souvent le cli-

Op

nicien dans la bonne voie, les deux dernières formes étant déjà hors du cadre de ce travail : car la forme fébrile reste dans le cadre des cholécystites lithiasiques infectieuses puisque l'infection en est le caractère dominant, la forme ictérique pouvant être considérée comme une lithiase du cholédoque puisque l'explication pathogénique en est le plus souvent une compression de la voie principale.

Forme douloureuse

Elle est le fait le plus souvent de petits calculs nés dans le canal cystique et que VILLARD a dénommé justement « Microlithiase du cystique ».

Elle débute : en général brutalement par une crise particulièrement violente de colique hépatique, à type franchement vésiculaire, apparaissant généralement chez un malade déjà soigné pour troubles dyspeptiques le plus souvent rebelles à toute thérapeutique; elle peut éclater en pleine santé.

La douleur est atroce et ce qui la caractérise, c’est qu’elle est la plus intense de toutes les coliques hépatiques. A siège épigastrique ou vésiculaire, elle s’irradie suivant les localisations classiques. Elle s’accompagne de phénomènes nerveux réflexes avec vomissements, bradycardie, hypotension et parfois même lipothymie.

Le malade est très agité, la face exprime un état d'angoisse extrême, les traits sont altérés sous l'influence de la douleur, les yeux injectés, le front couvert de sueurs, les extrémités refroidies.

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Au cours de cette crise, ni par la suite, pas de fièvre, pas de coloration des téguments, pas de décoloration des matières.

La douleur est le seul signe; elle apparaît en en général quelques heures après le repas et semble, en certains cas, liée à l’ingestion des aliments, à tel point que d’après CERNUZZI, l’ingestion d’un simple bol de lait la réveillerait.

Un malade d: BouvERET avait tellement bien remarqué l'influence des repas sur les crises, qu’il s'était astreint à une diète sévère.

Il faut voir dans cette relation entre les repas et les douleurs, le fait que la bile devant être à ce moment déversée dans l'intestin, la vésicule se contracte et lutte contre l'obstacle.

La crise, de durée assez brève, disparaît aussi brutalement qu’ells est apparue, laissant quelquefois un endolorissement pendant 2 à 3 jours au niveau de l’épigastre et souvent ne laissant qu’un mauvais souvenir au malade.

Ces crises se répètent, deviennent de plus en plus fréquentes et aiguës.

Que se passe-t-il dans l’intervalle des crises ?

De rnême qu'avant l'apparition de la première colique, on voit des troubles digestifs divers et polymorphes qui ont la caractéristique de résister aux traitements banaux et que CHIVRAY et PAVEL ont groupés sous le nom d'insuffisance cholécystique.

Sensation de plénitude, poids à l’épigastre, répulsion pour les aliments gras, douleurs gastriques tardives ou précoces, régurgitations, nausées, vomissements bilieux, diarrhée, constipation.

Deux symptômes de valeur seront l’aérophagie et la diarrée prandiale.

L'évolution de la maladie se fait vers l’anémie, l’amiagrissement, l’asthénie; bref, l’atteinte grave

PR

de l’état général d’un individu qui est poursuivi sans répit par une douleur atroce.

À côté de ce signe subjectif, la douleur, rien d'objectif. Devant un tel tableau, il est évident que porter un diagnostic précis de lithiase du cystique serait hasardeux. Mais on peut tout de même pressentir cette éventualité lorsque l’on sait apprécier le climat et les modalités de cette colique hépatique.

OBSERVATION N° 1

M.., 35 ans, mariée, un enfant, présente depuis déjà longtemps des crises douloureuses de la région de l’hypochondre et de la fosse iliaque droite. Elles s’accompagnent des vomissements, il n’y a pas de température élevée, pas d’arrêt ni des matières, ni des gaz, ni des urines.

Les crises, de plus en plus aiguës, se répètent depuis six mois sur un rythme de plus en plus fréquent. On les a prises au début pour de l’appendicite, mais actuellement leur acuité et les troubles digestifs qu’elle mentionne dans l'intervalle des accès : gastralgies sans horaire fixe, aérophagie avec douleurs angineuses précordiales discrètes, amènent à faire un examen radiologique de la vésicule qui s’avère négatif avec et sans préparation. Cependant, devant l'intensité de ces crises douloureuses, on se décide à intervenir.

On pratique une cholécytostomie simple : Vésicule de volume normal. Bile sous tension, d'aspect normal, pas de calculs décelables. Après fermeture de la vésicule, reprise des crises ; on réintervient et on retire cette fois du cystique, 10 calculs de la grosseur d’un grain de maïs.

Suites opératoires normales, guérison totale.

Rer0g Le

Forme avec grosse vésicule

Ici, un signe objectif patent nous permet un diagnostic le plus souvent facile.

Nous retrouvons les mêmes phénomènes douloureux que dans la forme précédente, et il n’y a rien à ajouter ni à retrancher de leur caractère. Il en est de même pour les troubles dyspeptiques.

Mais la présence d’une tumeur dans le flanc droit, passe ici au premier plan. |

Elle peut se rencontrer au point d’élection de la vésicule, immédiatement en arrière de la paroi abdominale antérieure sous laquelle elle vient faire saillie et est quelquefois visible à la simple inspection. Elle constitue alors le « Cholécystocoele superficiel de GLENARD.

La palpation permet d’en saisir facilement les caractères et on reconnaît ses qualités de fluctuation de résistance, de mobilité, etc...

Dans d’autres, au contraire, la vésicule plus ou moins dilatée, parfois détachée du foie auquel elle est rattachée par un pédicule, est plus ou moins profondément placée dans l’hypochondre droit ou la fosse lombaire; il faut alors savoir la rechercher minutieusement. C’est le « cholécystocoele profond » de GLENARD.

Atteignant des dimensions énormes, au point que dans un cas de L. TAIT on pensa un moment à un kyste de l'ovaire, et est le plus souvent de la grosseur d’une orange.

La palpation permet parfois de reconnaître l'existence de calculs que l’on perçoit par le frotte-

ment qu’ils exercent les uns sur les autres. (CourvoIsiER et Apenot). Cette tumeur est mobile dans le sens vertical avec les mouvements respiratoires et peut être permanente ou nitermittente.

Permanente :

Les crises douloureuses dùü début s’étaleront progressivement dans le temps en perdant leur caractère aigu.

La tumeur auagmentera progressivement; et finalement, nous nous trouverons en présence d’un malade ayant une tumeur rénitente du côté droit avec une sensation de pesanteur douloureuse, permanente, exacerbée à la palpation, qui, le plus souvent, sera de dimension assez importante. Faut-il croire que l’on se trouve ici en présence d’un calcul à soupape interdisant la sortie de la bile, mais en permettant l'entrée ? Ceci peut être exact dans certains cas, mais ne l’est pas toujours, et l’on trouve souvent une obturation parfaite du canal cystique. Quoi qu’il en soit, ce mégacholécyste sous pression, dans lequel la stase est absolue, menacera ou de se rompre ou de s’infecter.

OBSERVATION N° 2

M... 22 ans, a eu une typhoïde bénigne à l’âge de 8 ans; depuis, il a toujours été en bonne santé jusqu’à l’âge de 19 ans, où il a présenté une crise de colique hépatique violente mais ayant cédé à la morphine. Cette crise s’est répétée au bout de > mois et depuis il présente une douleur permanente, sourde d’abord, peu intense, et à laquelle il prêtait peu d'attention, mais qui est allée en s’accroissant. Elle est exacerbée par les mouvements