HISTORIQUE
La présence de concrétions calcaires dans le poumon ou dans l’expectoration ne pouvait échapper à l’attention des premiers observateurs. |
Les pierres du poumon étaient déjà connues d’Aris-
tote. Îl avait constaté, dans les poumons de certains animaux des indurations pierreuses.
Après lui Galien en a observé quelques cas chez l’homme et a attribué leur formation au desséchement des
humeurs dans les bronches. Cette conception ne paraît
pas contestée Jusqu'au XVII siècle.
Ce n'est qu’au XVII° siècle, qu'est soupçonnée la relation entre les calculs et la phtisie. En 1665, Schenck, dans le travail d'ensemble qu'il écrit à ce sujet, remarque que les observations connues de pierre du poumon se terminent presque toutes par la phtisie.
En 1700 nous trouvons encore un ouvrage d'ensemble sur cette question dans le Sépulchretum de Bonnet.
Plus tard Morgagni essaye d'en dégager les symptômes et les éléments de diagnostic. Il croit que le « poumon tophacé, gypseux » cause du vivant du malade de la
dyspnée, une sensation de pesanteur dans la poitrine et
une toux sèche. Il cite à ce sujet une observation de Mal-
pighi où le diagnostic aurait été fait du vivant du malade.
F2 % Cullen décrit l’asthme calculeux, et pense que ces con- La , ® , Al. NS crétions sont dues aux émanations pulvérulentes mêlées à l’air respiré: on les observerait plus fréquemment dans certaines professions : lapidaires, chauffourniers, amidonniers, Voiturlers, etc.
Portal défend cette conception, mais surtout, il s’attache à distinguer les calculs d’origine parenchymateuse, de ceux d’origine bronchique.
À mesure que les observations anatomo-pathologiques deviennent plus fréquentes, les caractères et la nature de ces concrétions sont étudiés de plus près, et dans les travaux importants du début du XvII° siècle, qui traitent de la phtisie, il est souvent question des pierres du poumon.
En 1810, Bayle dans son ouvrage « Recherches sur la phtisie » se fonde sur l’anatomie pathologique pour décrire six variétés de phtisie, parmi lesquelles la phtisie calculeuse. Il la considère comme rare (4 cas sur 900 observations). Pour cet auteur, ces calculs sont des formations « sui generis » « finissant par produire des ulcérations analogues à celles que déterminent les granulations miliaites ».
Broussais, le premier, croit ‘que dans la plupart des cas ces concrétions sont dues à des tubercules. Il ne les constate « jamais dans les tubercules petits et isolés des phtisies aiguës et très inflammatoires, on les trouve souvént dans les volumineux dépôts tuberculeux des phtisies sèches et très chroniques, et dans les collections caséiformes épanchées dans la plèvre, à la suite des pleurésies très longues ». Toutefois dans l’article consacré aux phtisies accidentelles, il admet, comme Cullen, que les pous-
PS Les
sières inhalées peuvent s’agglomérer et former des concrétions « déchirant et ulcérant le parenchyme avec consomption ».
Dans son traité d’auscultation médiate, Laënnec écrit :
« Je suis porté à croire que dans le plus grand nombre des cas, les concrétions osseuses et crétacées du poumon se développent à la suite d’une affection tuberculeuse guérie, et sont le produit des efforts de la nature, qui, cherchänt à cicatriser les excavations pulmonaires, a déposé avec trop d’exubérance le phosphate calcaire nécessaire à la formation des cartilages accidentels qui constituent le plus souvent les fistules et cicatrices pulmo- naires ». Fe
Andral admet les théories de Laënnec et essaie de les justifier. [l observe qu’un tubercule isolé et séché à l’air devient semblable à de la matière crétacée.
En 1839, Rogée, se basant sur deux cents autopsies, conclue que les concrétions crétacées et calcaires ont toujours comme origine des tubercules guéris, et différant en cela de Laënnec, affirme que le calcul est dû à la dégénérescence du tubercule et non à la cicatrisation d’une caverne. Pour bien démontrer cette origine tuberculeuse, il cite l'observation de M. R. Mayolin où des concré- : tions crétacées furent trouvées dans la poche d’un vieil abcès pottique.
Après les travaux de ces auteurs, le problème semblait résolu et la lithiase pulmonaire ne fut plus considérée que comme un incident survenant au cours de
l’évolution d’une tuberculose pulmonaire.
Mais en 1854, Forget tente de s'élever contre cette
conception, à son RS étroite. [] essaye de démontrer l'existence d’une phtisie calculeuse primitive, indépendante de la tuberculose; il publie trois observations dont deux se terminent par la guérison après expulsion d’un ou plusieurs calculs, la troisième relate l’histoire d’une concrétion calcaire trouvée à l’autopsie d'une femme morte de variole.
Un rapport de Besnier, à la société des hôpitaux de 1865, conclut dans le même sens. <
Enfin en 1891, Poulalion consacre sa thèse à l'étude « des pierres du poumon de la plèvre et des bronches et de la pseudo-phtisie pulmonaire d’origine calculeuse »,
et 1] donne de la pseudo-phtisie calculeuse une observa- | tion personnelle dont nous donnerons plus loin les principaux passages. Î[] conclut à l'existence d’une double pneumonie interstitielle, diffuse et ulcéreuse, à évolution chronique, non bacillaire, mais de nature spéciale. Les concrétions calcaires ne seraient donc pas dues à des tubercules calcifés. si
Et cependant, plus récemment, MM. Ameuille et Bordet considèrent que l’existence de la lithiase pulmonaire essentielle est sujette à caution « La terminaison constante par une poussée de granulie laisse planer bien des doutes sur son origine véritable ».
C’est qu'on est aujourd'hui beaucoup plus exigeant sur les preuves de la non existence d’une tuberculose pulmonaire et les observations personnelles que nous allons apporté démontreront combien facilement une tuberculose pulmonaire pourrait être méconnue, comment l’excré-
tion de calculs pourrait au premier abord faire croire à
NT il ne s’agit en réalité que
< ‘évolution d' ‘une tubercu-
OBSERVATIONS OBSERVATION DE POULALION (résumé)
Lithiase broncho-pulmonaire. — ÆExpulsion pendant la
vie de près de 100 calculs. — Crises dyspnéiques et douloureuses accompagnant ces expulsions. — Bronchite chroni-
que. — Jamais de bacilles de Koch. — Cachexie progressive, fièvre hectique. — Mort. — Autopsie. — Pleuropneumonie chronique bilatérale, dilatation des bronches. — Tuberculose granulique récente.
Poulalion. — Pierres du poumon de la plèvre et des bronches et la pseudo-phtisie calculeuse. — Thèse, Paris 1891, page 128. |
Il s’agit d’un homme de 40 ans, exerçant la profession de pêcheur. Le malade se présente à la consultation du professeur Dieulafoy, en nous disant qu’il tousse beaucoup depuis une quinzaine de jours et ajoute « je crache des morceaux d'os ». Il montre une boîte contenant une vingtaine de petites pierres expectorées depuis quelques mois. *
Antécédents héréditaires : nuls.
Antécédents personnels : En 1867 (18 ans) fluxion de poitrine, complètement guérie après deux mois de maladie.
En 1873 (24 ans), fluxion de poitrine droite avec expectoration sanguinolente.
En 1875 (26 ans), accès de fièvre, délire alcoolique et à partir de ce moment, il tousse habituellement.
En 1882 (32 ans), fluxion de poitrine gauche qui dure | mois et demi.
En 1886 (36 ans), frissons, point de côté, toux.
En 1889 (août-octobre), premier séjour à l'hôpital Necker. Il est venu consulter parce qu'il tousse et que depuis 3 à
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4 mois, il crache de petites pierres, la toux est sèche, quinteuse, provoquée par les concrétions, l’expectoration est minime.
Ces quintes de toux surviennent tous les 4 à 5 jours, presque toujours la nuit et durent deux à trois heures, séparées par de courts intervalles de repos. Elles sont annoncées par un chatouillement à la gorge et des douleurs rétro-sternales, les pierres sont rendues au cours des quintes, parfois mélangées de crachats. Leur expulsion amène souvent la fin des quintes.
Il n’y a jamais eu d’hémoptysie.
L'état général est bon, pas de sueurs nocturnes, pas d’ amaigrissement.
L'examen montre de la submatité, en avant et en arrière, du sommet du poumon gauche. Le poumon droit est normal.
Pas de bacilles dans les crachats.
M. le professeur Dieulafoy diagnostique une bronchite chronique, non spécifique, avec production broncholitique.
Pendant son séjour, il rend quelques concrétions et il quitte l'hôpital le 23 septembre 1889, présentant à peu près le même état général.
Il est ensuite perdu de vue.
En février 1890, il rentre de nouveau dans le service du professeur Dieulafoy pour les mêmes accidents.
Bon état général, appétit conservé, pas de sueurs noctunes.
Le malade se plaint de tousser et d’expectorer quelques crachats purulents, le matin au réveil.
À l'examen physique : augmentation des vibrations vocales dans les régions sous-claviculaire et sus-épineuse gauches. Percussion normale.
A l’auscultation, en avant et sous la clavicule droite, respiration légèrement rude. Sous la clavicule gauche, respiration courte.
En arrière et à droite dans la région sus-épineuse, en
dehors et vers l’aiselle, nombreux râles. À gauche, dans la région axillaire et dans les fosses sus et sous-épineuses, inspiration rude, expiration courte, gros râles humides, pas de gargouillement. |
En résumé, bronchite diffuse avec induration des parties moyennes et supérieures des deux poumons.
L'examen des crachats est toujours négatif.
Pendant les cinq mois que le malade reste à Necker, il continue à cracher de temps en temps de petites concrétions calcaires. L’inflammation chronique pulmonaire suit une marche progressive ; sous l'influence de la bronchorrhée qui devient de plus en plus abondante, le malade finit par perdre l’appétit, la fièvre apparaît, la bronchite s'étend, l’amaigrissement se montre et augmente de plus en plus, la phtisie chronique s’installe. Trois légères hémoptysies coïncident avec l'expulsion de calculs.
Le malade meurt le l*Juillet avec des symptômes d’asphyxie.
Autopsie faite 24 heures après la mort.
Poumon droit. Quelques adhérences facilement déchirables à la partie moyenne et postérieure. Le poumon est gros, présente une congestion hypostatique énoïe. Adhérence des plèvres interlobaires, le sommet est souple, la base et la partie moyenne sont dures. ,
A la coupe, pas de lésions au, sommet, tout le lobe moyen et la partie inférieure du lobe supérieur sont atteints de pneumonie chronique fibreuse, avec trois ou quatre cavernules, pouvant contenir une amande. Le parenchyme contient un grand nombre de concrétions n’adhérant pas au tissu et ne présentant point d'enveloppe kystique fibreuse, comme on le rencontre autour des concrétions tuberculeuses. Le lobe inférieur présente une congestion diffuse avec une éruption tout à fait récente de fines granulations tuberculeuses (granulie).
Poumon gauche. Sommet légèrement adhérent, adhérence
Or
totale du poumon à la paroi thoracique latéro postérieure au niveau du tier moyen. |
Le sommet ne présente pas de lésions marquées, il est entouré d’une coque pleurale très épaisse. A la coupe un peu de pneumonie fibreuse de la région corticale (pleuro-pneumonie chronique): pas de lésions tuberculeuses.
À la partie moyenne, la plèvre très épaisse fait partie du tissu pulmonaire qui est traversé en tous sens par des légères bandes de tissu scléreux. Il existe 5 à 6 cavernules pouvant
contenir une fève, ces excavations aboutissent à des bronches dilatées.
On voit, principalement dans la région moins atteinte par la cirrhose, de nombreuses concrétions calcaires irrégulières, facilement énuclables: plusieurs sont entourées de tissu fbreux.
Enfin congestion hypostatique considérable et éruption granulique très fine dans tout le reste du lobe inférieur.
Le nombre des concrétions est considérable, le poumon en paraît criblé, on en trouve sur toutes les coupes prati- quées. |
Dans toutes les parties du poumon occupées par la sclérose, les bronches paraissent dilatées, mais d’une façon irrégulière sans présenter nullement le caractère noniliforme.
Enfin, il existait dans l’intérieur de deux cavernules, situées à la partie moyenne du poumon, deux concrétions en liberté. Ces concrétions môriformes baignaient dans du liquide purulent, semblable à l’expectoration.
Le larynx, incisé sur sa partie médiane, montre une simple rougeur des cordes vocales médianes et postérieures. Les cordes vocales inférieures sont plutôt pâles.
Rien de particulier aux autres appareils, si ce n’est l’existence d’un gros rein unique, possédant deux uretères.
Etude histologique et bactériologique. — Des coupes furent pratiquées au niveau de la paroi de deux cavernules.
Le D° Petit examina les coupes et nous remit la note suivante, confirmée par le D' Albarran.
Logette d’une concrétion. — Cavité à paroi conjonctive entourée de quelques tubercules.. Pneumonie tuberculeuse chronique en transformation fibreuse. Zône de pneumokoniose abondante même dans la paroi de la cavité. Pas de bacilles de Koch. ,
Petite cavernule, région moyenne du poumon gauche. — Caverne dont les parois présentent les mêmes lésions de pneumonie interstitielle avec prolifération de tissu conjonctif adulte. Pas de bacilles de Koch. :
L'étude histologique de quelques concrétions, après décalcification, par une solution d’acide picrique additionnée d’un centième d’acide azotique, a montré qu’un léger résidu granuleux sans caractère spécial.
L'examen chimique, fait par MM. Chabrié et Robin, a montré qu’elles étaient formées de carbonate et de phosphate calcaire.
De cette observation, Poulalion conclut à l'existence d'une double pneumonie chronique interstitielle et ulcéreuse (cavernules). Pneumonie de nature spéciale, mais non bacillaire, causée par les nombreuses inflammations
pulmonaires aiguës du malade. Les concrétion ne se-
raient donc pas dues à la calcification de tubercule.
Il nous est difficile d'admettre ce diagnostic, il paraît plus probable que ce malade présentait une tuberculose fibreuse. En effet l’autopsie a montré des lésions de phti-
sie fibreuse, mais surtout, on a constaté des granulations
miliaires. S'agit-il d’une phtisie terminale, comme le dit Poulalion, ou ne faut-il pas plutôt y voir la manifestation tuberculeuse des lésions? Enfin, l’examen histologique de la logette d’une concrétion, pratiqué par MM. Petit
et Albarran établit ce diagnostic : ces derniers ont trouvé des tubercules et avaient conclu à une pneumonie tuberculeuse chronique.
