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Lithtase Vésicale chez l'Enfant

Introduction

La lithiase vésicale n’est pas d'observation courante chez les enfants en France, les auteurs les plus spécialisés dans la clinique infantile considèrent les cas qu’ils sont appelés à traiter comme des raretés. Et ceci aussi bien chez les médecins que chez les chirurgiens. Broca en vingt années de pratique de la chirurgie infantile, disait n’en avoir pas observé plus d’une dizaine de cas. Mayet en trente ans révèle seulement vingt observations. Nobécourt en cinq ans n’en recueille que deux.

La rareté relative de cette affection dans nos pays nous a incité à lui consacrer nos recherches en vue de l’élaboration d’une thèse inaugurale.

Parmi les travaux qui ont trait à l’histoire des calculs vésicaux de l’enfant, fort peu décrivent d’une façon spéciaie leur symptomatologie. Il semble que les auteurs considèrent

que l'étude clinique de cette affection chez l'enfant est la même que chez l'adulte.

Or, il est très aisé-en compulsant les observations de calculs vésicaux chez l'enfant de se rendre compte d’un fait d’une importance capitale. Il est très rare que, dans le jeune ‘âge, l'existence d’une pierre intra-vésicale se relève par les mêmes symptômes que dans l’âge adulte, les signes donnés par les auteurs prennent chez le jeune sujet certains caractères propres qu’il est nécessaire de bien mettre en lumière.

L'un des caractères principaux de l’évolution clinique de cette affection chez l'enfant, c'est d’abord son caractère insidieux. L'affection est déjà ancienne lorsque le diagnostic s'en impose. En effet, la plupart des jeunes calculeux, opérés à l’âge de huit à quinze ans possèdent dans leur histoire pathologique des signes non douteux de l'existence d’un calcul datant de plusieurs années, il s’agit donc chez l'enfant et le jeune homme, d’une affection essentiellement masquée pendant une longue période prémonitoire.

Absence de monographie symptomatique complète, symptomatologie parfois différente de celle de l'adulte, rareté du diagnostic au début de l'affection, sont les trois raisons qui nous ont engagé à nous efforcer d'en tracer ici un tableau clinique aussi précis que possible, dans le but de faciliter le diagnostic et la précocité de l'intervention.

Nous laisserons donc de côté ce qui nous a semblé pré-

occuper davantage les auteurs qui ont écrit sur cette ques-

tion, c’est-à-dire les rapports anatomiques particuliers de la vessie chez l'enfant, les procédés de traitement, la discussion du mode d'intervention pour rechercher dans les observitions que nous avons pu avoir à notre disposition, les grands

symptômes de l’affection.

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Etiologie

La Fréquence. — Envisagée globalement, sans distinction de pays ou de contrée, la lithiase vésicale est relativement fréquente : Sur cent lithiasiques, dit Nobécourt, on en compte, suivant les pays, 20, 30, 50, 75, âgés de moins de quinze ans.

Le Pays. — En Europe, on la rencontre fréquemnment en Angleterre, en Hollande, en Hongrie (de Bohay), en Russie (Ranchfluss).

Er Asie, la Perse, les Indes (Bainbridge) la Chine sont particulièrement privilégiées à ce point de vue.

En Afrique, il en est de même pour l'Egypte, la Tunisie (Rigalshi et Jaubert).

Dans le nouveau continent, elle est commune en Amérique du Nord, au Brési] (Puech, Souza, Arnobio, Marquès).

En France, nous avons, dès l’introduction, signalé que la lithiase vésicale est rare chez l’enfant.

L'Age. — Les statistiques présentent une grosse difficulté d'interprétation. L'âge indiqué, en effet, par la plupart des chirurgiens a coïncidé ou précédé de fort peu de temps

l’intervention chirurgicale.

Bornons-nous à citer quelques chiffres. Dans une statistique ancienne publié: par Bohay sur 1.600 calculs, 43 Calculeux avaient moins d’un an: la majorité des cas se trouve entre trois et quatre ans.

Pour Métayer, fréquence maxima entre deux et huit ans. Broca précis: vers trois et quatre ans.

Le Sexe. — Il s’agit d’une affection qui n’afteint qu’exceptionnellement les filles. Les statistiques donnent (de Bohay, Weuwhin) un: proportion de 06 garçons sur 100 malades enfants.

Quelles sont les raisons que l’on peut invoquer pour indiquer cette prédominance ? Elles sont essentiellement d’ordre anatomique :

1° L’urètre masculin :st long et de faible calibre; par suite, le calcul s'échappe difficilement de la vessie. L’urètre féminin, au contraire, est beaucoup plus court et très extensible, ce qui permet aux calculs même très volumineux d’en sortir {Nobécourt, Métayer); on conçoit que, dans ces conditions, de nombreux calculs de petite taille pzuvent être expulsés sans avoir jamais donné de manifestations cliniques (Ombrédanne).

2° Le bas-fond vésical, relativement profond chez le garçon, dont le diamètre vésical antéro-postérieur est plus long, n'2xiste pour ainsi dire pas chez la fille. De Bohay. sondant des garçons porteurs de calculs, constate «une pro-

fondeur inaccoutumée du fond de la vessie, et ceci dans des

cas où le calcul est encore petit, où par conséquent, la formation du diverticul> n’a pu être favorisée que par les dimensions où par le poids du calcul. » Une telle disposition, dit Nobécourt, facilite le séjour des calculs. Chez les filles, au contraire, l4 raison de l'absence de ce bas-fond favorable au séjour des concrétions est que le fond de la vessie repose directement sur l’utérus résistant. |

3° Certains auteurs ont voulu faire jouer un rôle au phymosis, fréquemment constaté chez les garçons porteurs de calculs vésicaux ; ils tendent même à chercher là une nouvelle explication de la rareté de la lithiase vésicale chez la fille.

Pour eux, le phymosis aurait un rôle dans la production du calcul vésical. On voit mal comment expliquer le mécanisme, « cette opinion est très discutable » (Nobécourt).

D'autant plus que pour d'autres, le phymosis serait, au contraire, une conséquenc: directe des douleurs irradiées

vers la verge, dont se plaint le petit malade. Les conditions sociales. — Rappelons la formule classique : la lithiase vésicale est l’apanage des enfants pauvres

et des vieillards riches.

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Pathogénie

Nous le vérrons à la symptomatologie, la lithiase vésicale chez l’enfant ne donne pour ainsi dir: jainais place, dans son tableau clinique, à des crises de soliques néphrétiques. Faut-il en conclure que le calcul se forme dans la vessie ?

Nous connaissons bien ces calculs, dits secondaires, extrêmement fréquents chez le vieillard, aboutisant habituel des rétentions chroniques infectées, composés de phosphates ammoniaco-magnésiens, d’urates ou de carbonates. Ces calculs . se forment sur place. Ils sont rares chez l'enfant, mais peu-: vent s’y rencontrer quand il existe une cystite ou une pyélonéphrit:; quelquefois alors c’est un corps étranger, une épingle, par exemple (surtout chez la fille) qui forme le noyau du calcul: la sédimentation de l'urine alcaline vient se faire autour.

Mais, le plus souvent, chez l'enfant, le calcul est primitif, c’est-à-dire qu’il se forme dans le rein. L'étude des calculs vésicaux le prouve; elle a été faite en détail par divers auteurs, et notamment, en 1910 par Arquellada, d’après 04 échantillons de la collection de l'hôpital de l’Enfant-Jésus,

de Madrid. Le calcul rénal, de petit volume, est éliminé si-

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lencieusement, par l’uretère; il reste dans la vessie et là il grossit par l’addition de couches successives. La lithiase vésicale reconnaît pour causes celles de la lithiasz rénale.

Ces causes, quelles sont-elles ? La première est la sédimentation de l’urine acide, chargée en sels anormaux. Quant à la cause même de cette composition chimique anormale de l'urine, elle est dans un trouble général de l’alimentation.

On pzut alors incriminer soit une alimentation défectueuse l’alimentation trop exclusivement végétale des enfants pauvres, propose Broca) soit un trouble de la nutrition, se manifestant par un ensemble de symptômes révélateurs d’une diathèse. |

À côté des diathèses urique, oxalique, qui ne présentent rien de particulier chez l’enfant, il nous faut signaler la diathèse cystiniqu?, suivant l’expression employée par Benoist. Elle dépendrait d’une alimentation trop végétarienne (Pletzer) et serait l’indice d’un ralentissement de la nutrition. Quant à l’organe responsable de cstte viciation du métabolisme, ce serait pour Démoulière, le foie, dont l'atteinte déterminerait une sorte de « diabète cystinique »; pour Külz, le pancréas, étant donné l’action constatés du suc pancréati-

que artificiel sur la fibrine.

Le calcul. — Le plus souvent, le calcul est unique chez l’enfant. Cependant, dans notre observation originale on a

trouvé trois calculs. L'observation de Halley (1870) est seule

connue, où dix calculs furent trouvés chez un enfant de huit ans.

Le volume du calcul 5st va'iable, depuis celui d’un haricot jusqu’à celui d’un œuf de poule; son poids varie de o gr. 50 à 45 gr. (Nobécourt), à 150 grammes (Willis, calcul de cystine).

Sa nature oblige à distinguer deux variétés : les calculs simples, dont les plus f'équents sont uriques (durs, denses, lisses, bruns, formés de couches concentriques) et oxaliques (rouges et muriformss); pour de Bokay, les uriques sont de beaucoup les plus fréquents, tandis que Broca admet plutôt la proportion inverse.

À côté d’eux, infiniment plus rares, doivent se ranger les calculs cystiniques (ovoides, grenus, présentant à leur surface des cristaux mousses, jaunâtres, friables au point d’empâter le lithotriteur, dont une quarantaine de cas à peine sont connus), phosphatiques (grisâtres, spongieux), xanthéniques (exceptionnels).

. Les calculs composés sont assez fréquents. Leur noyau est formé de l’une des substances précédemment indiquées. Autour, des phosphates se sont déposés, conséquence d’une infection vésicale.

Le siège du calcul est constamment, chez l'enfant, le bas-fond vésical, il est exceptionnellement enchâtonné dans une loge en diverticulzs. i a muqueuse de la vessie, autour de lui, habituellement irrité:, n’est cue rarement enflammée. La

mobilité est un de ses caractères principaux.

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