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Etude Clinique

Début. — I] peut se manifester à des âges variables : on l’a vu survenir pendant la première et la deuxième année, même à l’âge de deux mois. II se montre dans la règle, nous l’avons dit, entre deux :t sept ans.

Il se fait le plus souvent par des signes atténués, peu intenses, qui ne deviennent que progressivement évidents à l’att:ntion, et il résulte de ce fait que, pendant longtemps, le calcul peut évoluer de façon occulte, ne se manifestant que lorsque l'affection est déjà ancienne. Arbois de Jubainville note ainsi des périodes de latance de cinq et dix ans,

Les signes qui, les premiers attirent l’attention ne sont que rarement évidents, comme ils le sont chez l'adulte.

Parfois, on peut avoir l'attention attirée par le récit de «e coliques » correspondant sans doute à une phase de migration urétérale. Le

Habituellèment, le malade est amené au médecin parce qu'il urine souvent (parce qu'il perd quelquefois ses urines, le jour la nuit), parce qu'il s’est plaint de souffrir en uria

Signes | fonctionnels. — Il ne faut pas s'attendre à trou-

ver chez l'enfant les symptômes habituels chez l’adulte; ils y sont rares, et, quand ils existent, revêtent des caractères particuliers (Nobécourt).

1° Troubles fonctionnels. — La fréquence des mictions est physiologique chez le petit enfant, 2lle présente dans la symptomatologie des calculs vésicaux de l’enfant, une importance primordiale; c’:st d’abord le symptôme qui appelle le plus souvent l’attention des parents, c'est également celui qui les engage à faire examiner leur enfant par le médecin; et comme chez l’adulte, c’est fréquemment le signe de début et parfois le seul de l'affection qui nous occupe. La fréquence des mictions correspond à une instabilité plus ou moins grande des parois vésicales, et de l’autre, à une tonicité plus ou moins considérable du sphincter. Or, cette tonicité, d’abord uniquement dépendante de l'acte réflexe, par l’habitude, ne tarde pas à reconnaître l'influence de la vessie: ce n’est donc que par l'habitude, due en grande partie à l’éducation, que les enfants parviennent à lutter contre le besoin, à augmenter la capacité de leur vessie, à diminuer son insta- ‘bilité et dans cette lutte entre le sphincter et la sensibilité vésicale, à remporter tous les jours de petites victoires au profit de ce dernier.

La fréquence de la miction se manifeste non seulement le jour, mais encore la nuit; en effet, chez l'enfant la vessie est proportionnellzment peu vaste par rapport au calcul quel-

quefois déjà volumineux ; le moindre mouvement, la moin-

dre secousse établit un contact provocateur entre les parois vésicales et le corps étranger, on comprend qu: le repos, toujours relatif même la nuit, n'empêche pas complètement les mouvements et provoque des mictions noclurnes.

L’incontinence :st aussi un signe de haute importance difficile à interprèter si l'enfant n’a pas cessé de perdre ses urines. mais particulièrement caractéristique s’ii S’agit d’un retour, faisant suite à une période plus ou moins longue p=ndant laquelle le malade retenait ses urines.

Il faut distinguer, avec Nobécourt, l’incontinence vraie, caractérisée par l'écoulement d’urine, goutte à goutte, sans effort mictionnel, d’une façon continue ou discontinue; ce phénomène est dû à un facteur mécanique : l'engagement du calcul dans le col vésical; cette incontinenc: vraie est rare à tout âge, plus fréquente peut-être chez l’enfant (Arbois de Jubainville); et, à côté d'elle, la fausse incontinence, caractériséz par des mictions involontaires. Cette dernière est le plus souvent, à la fois, chez l'enfant, diurne et nocturne; et ces deux caractères sont importants, le premier parce qu’il n'est pas dans l’aspect clinique normal de l'incontinence &ssentielle, le second parce qu'il distingue la lithiase infantile de celle de l’adulte, ch:z qui pollakiurie et incontinence sont essentiellement diurnes.

Ces deux signes, pollakiurie et incontinence avec leur

aspect particulier à l'enfant, sont sous la dépendance de deux

facteurs :

a) La petitesse de la vessie infantile par rapport au volume du calcul que le moindre mouvement remue; d’où ac-

tion sur la vessie, même au repos;

b) La faible importance du bas-fond vésical de l'enfant; d'où, dès que le calcul a atteint un certain volume, sa contiguité à peu près constante avec le col vésical.

Chez l'adulte, nous le savons, au repos, le calcul reste silencieux et, dans le décubitus nocturne, son éloignement

du col explique l’absence de troubles mictionnels.

La douleur pendant la miction est chez l’enfant le signe le plus constant (Arbois de Jubainvill:) et semble plus fréquente chez lui que chez l’adulte (Nobécourt); la raison en est l’éxtrême sensibilité de la vessie chez l’enfant.

Elle peut survenir aussi bien à l’occasion des mictions nocturnes que diurnes, comme elle peut n’apparaître que de loin en loin et de façon tout à fait irrégulière.

Ici encore, contrairement à c: qui se passe chez l’adulte, la position du sujet paraît sans influence sur la présence de

la douleur.

Elle dure tout le temps que se prolonge la miction. Son siège bien précis est le col vésical. Mais elle peut s’irradier, quoique avec une moindre étendue que chez l’adulte : les irradiations les plus douloureuses se font vers l’extrêmité du gland; ce sont aussi les plus fréquentes (Arbois de Jubainville). Nobécourt les a vues se diriger vers le périnée; Le-

gueu et Michon, Broca, vers le rectum entraînant soit du ‘ ténesme soit une émission involontaire de matières.

Nobécourt décrit à ces douleurs mictionnelles un aspect qui est celui de crises véritables; chez l'enfant grand, les réponses aux questions permett:nt de recueillir les précisions que nous venons d'indiquer. Mais, chez le petit enfant, on doit s’en tenir à la crise observée; elle se manifest: par des cris et des pleurs brusquement apparus, par des tortillements du malade dans son lit, par des tiraillements sur le prépuce ou des pressions sur le bas-ventre; on peut voir s’écouler quelques gouttes d'urine, une selle s’évacuer. Le scène se prolonge une ou deux heures, avec paroxysmes et accalmies ; après quoi, la miction s'achève.

L’interruption brusque du jet d'urine, beaucoup plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte (toujours, dit Guyon, parce que le calcul occupe la région du col) st un signe de haute valeur (Legueu et Michon, Broca).

L'enfant, au cours d’une miction normale, non encore achevée voit tout à coup le jet d'urine s’arrêter, avec où sans douleur; Arbois de Jubainville, Mayet, Bokay, signalent que la miction interrompue peut reprendre sous l'influence soit d’un simple changement de position, soit d'un mouvement brusque (saut), soit d’une pression sur le périnée, agissant probablement par refoulement du calcul. |

Cesigne peut. être isolé; il suffirait pour porter un diagnostic ferme (Mousseaux, Nobécourt):

2° Troubles en dehors des mictions. Ce sont essentiellement des signes douloureux.

Les douleurs à la fatigue, fréquentes chez l'adulte, sont assez rares chez l'enfant. Mais il faut signaler la sensation de prurit au niveau du méat et du gland. Chez le garçon, pour calm=r cette sensation désagréable, le Sujet tiraille sans cesse son prépuce ; « il en résulte un allongement du prépuce, que certains auteurs considèrent comme assez caractéristiques, et des pratiques d’onanisme » (Nobécourt). Chez la fille, des démangeaisons semblables aboutissant au méat et à la vulve peuvent déterminer également des habitudes de masturbation (Métayer).

L'enfant peut également éprouver, dans le bas-ventre, des épreintes douloureuses, brusques et brèves, correspondant à des moments de jeux violents.

La douleur pendant la défécation, signalée par Saint- Germain, plus constante chez le garçon que chez la fille, dépend de l'irritation par le calcul de la mince paroi rectovésicale.

Signes physiques. — Ils nous paraissent trouver plus naturellement leur place au chapitre du diagnostic. Contentons-nous d'indiquer ici la constatation possible d’une émission spontanée de calcul.

Le fait n’est pas rare chez la fille, qui peut ainsi exr1lser d'assez volumineux calculs ; il est plus exceptionnel ou au

moins plus exceptionnellement constaté chez le garçon dont

l’urètre ne livrera passage qu’à des calculs petits et souvent inaperçus.

L'expulsion spontanée du calcul se fait le plus souvent au cours d’une miction; ell: est marquée par un arrêt brusque du jet, s’accompagnant d’une douleur vive le long de l’urètre et suivie d’une énergique reprise du jet, accompa-

genant la chute du calcul dans le vase.

Complications

L'Hématurie. — Elle est beaucoup plus rare que chez l'adulte et même manque souvent (Legueu et Michon, Guyon). C'est ce qui nous paraît devoir le faire rentrer dans les complications, et non dans les symptômes.

Signalons que Mayet la note quatre fois sur quatorze observations, Arbois de Jubainville neuf fois sur trente. Elle n’est donc pas exceptionnelle. Dans les observations de Nobécourt elle est présent: une fois sur deux. La cause de cette rareté de l'hématurie serait dans la faible vascularisation de la vessie chez l’enfant (Mayet). Nobécourt explique ainsi sa plus grande fréquence au fur 3t à mesure que l’âge de l'enfant s'élève. |

Elle est généralement peu abondante, unique, et reconnaît pour cause déterminante un saut, une chute, une secousse.

La cystite. — Elle est fréquente chez l'enfant, et on peut dire à peu près constante quand la lithiase est ancienne. Le plus souvent, elle est secondaire au calcul; mais parfois elle a précédé sa formation, et l’on peut alors, dans quelques cas,

lui en attribuer même la responsabilité.

EE

Par qua2lle voie se réalise l’infection ? Par l’urètre, semble-t-il. Mais il existe de nombreux cas de cystite sans urétrite, sans sondages suspects; l’infection peut alors être amenée par voie sanguine ou par voie lymphatique. Mais, le plus souv2nt, la cause première est la balanite (longueur du prépuce).

Les signes en sont classiques : exagération de la polla- Kkiurie, qui peut exiger une miction foutes les dix minutes, douleurs continues très vives, pyurie. L'état général est mauvais.

L’infection peut remonter jusqu'au rein, » mais la li-

‘ thiase urinaire n’est pas la cause la plus habituelle des pyé-

lonéphrites de l’enfants » (Nobécourt).

Le Prolavsus rectal. — Il est le résultat possible de la consäüpation et des efforts consécutifs, le tout r:levant du

ténesme recta] par irritation due au voisinage du calcul.

L'arrêt dans l’urètre du calcul migrateur. — Complication propre au garçon. Le calcul s’incruste dans la paroi, l’ulcère. Il en résulte une porte ouvert: à l'infection qui ne tarde pas à se propager au périnée sous la forme de phlegmon péri-urétral. Le génèse est la même que pour l'infil-

tration d'urine des rétrécis. Un2 ou plusieurs fistules péri-

néales en sont la conséquence logique (Ombrédanne).

Pronostic

Nous avons vu quel est l'aspect clinique de l’affection et pouvons en gros schématiser son évolution en trois phases :

1° Tolérance;

2° Alternance de crises et de répits;

3° Cystite, d’où souffrance perpétuelle, sans repos, même nocturne.

I] résulte de cette évolution à peu près fatale un pronostic relativement sombre, qui ne peut être éclairci, et cet avantage concerne surtout la fille (chez qui, pour Nobécourt, il est la règle), que par l’expulsion spontanée du calcul. D'autre part, il nous faut signaler, avec Guyon, avec André, les cas, rares d’ailleurs, où le calcul, reconnu dès l’enfance, a été pendant de longues années bien toléré, et où ses accidents peuvent ne se produire que chez l’adulte ou même à un âge avancé.

Le pronostic est, bien entendu, assombri par les complications énumérées, dont la plus redoutable est l'infection. Mais il est aussi sous la dépendance de ]a diathèse dont le malad: est victime, et qui est la cause même de la formation du calcul. Benoist, après Jeanbrau, Derrien, Desmoulières,

MB SR

a particulièrement bien insisté sur le trouble de la nutrition, dont la cystinurie est la révélation, et sur les réserves que comporte sa constatation ch2z un malade en dehors même de l’évolution normale du calcul. Rappelons que dans notre quatrième observation, l’issue fatale doit sans doute être attribuée à l'infection qui existait avant l'opération, mais que l’état de dénutrition, de moindre résistance dans lequel se trouvait le malade, et qui a certainement hâté la terminaison, peut

sans doute être mis sur le compte de la diathèse cystineuse.

Diagnostic

1° DIAGNOSTIC POSITIF. — Il repos: sur la constatation attentive des signes cliniques, tels que nous les avons indiqués. Mais nous ne saurions trop répéter combien rarement ces signes sont caractéristiques et permett=nt la certitude chez l’enfant. Il faudra donc compléter les notions recueillies

par des explorations plus détaillées.

L'exploration intra-véSicale se fera à l’aide d’un explorateur métallique dont le contact avec le calcul donnera une sensation tactile et quelquefois auditive caractéristique. Chez le jeune enfant, il nécessitera l’anesthésie chloroformique Broca). Le procédé le plus simple pour l’exécution de cette recherche est donné par Ombrédanne : il suffit de vider avec une sonde métallique la vessiz pleine; au rnoment de Î'évacuation des dernières gouttes le calcul (très mobile, et toujours mobile chez l'enfant), entraîné par elles, viendra butter contre : extrêmité vésicale de la sonde, donnant ainsi la sensation recherché:. Cette méthode évite l’emnici d’une instrumention non courante et des manipulations délicates, qui

rendraiznt (Nobécourt) cette recherche impossible au non

spécialiste.

Le toucher, combiné au palper abdominal, ne s:ra jamais chez l'enfant (garçon ou fille) que le toucher recta!. Le contact assez direct entre la vessie et la paroi antérieure du rectum le rend très efficace. On perçoit un corps dur, mobile par le ballottement entre les deux mains qui explorent

(Guyon).

La radiographie, pratiquée une des premières fois par Brun (1898) donne d’intéressants résultats, étudiés par Béclère, par Lamy. Les calculs d’oxalates et de phosphates sont opaques aux rayons (Broca, Ombrédanne); les autres calculs sont transparents et ne se manifesteront donc pas sur le cliché, sauf s’ils sont encroûtés de phosphates ou de carbonates, ce qui est d’ailleurs la règle dans les calculs anciens.

En aucun cas, donc, une radiographie négativ: n'aura de

valeur pour écarter le diagnostic de lithiase vésicale.

L'analyse des urines, enfin, devra toujours être pratiquée; elle montrera des traczs d’albumine, des leucocytes,

des cellules — épithéliales, parfois des hématies, — mais surtout des cristaux d’urates, de phosphates, d'oxalates, de cystine, qi révèleront la présence d’une diathèse et permettront de soupçonner la nature du calcul avant que celui-ci n'ait été extrait.

La Cystoscopie est le plus souvent inutile et, de plus,

délicate chez l'enfant.

2° DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. — À la phase occulte, alors que les symptômes re sont pas au complet et que les signes présents ne su2t pas caractéristiques, la lithiase vésicale de l'enfant pourra être confondue avec :

L’incontinence essentielle, qui est essentiell:ment nocturne, ne dépasse habituellement pas un certain âge, ne s’accompagne pas d2 douleurs. La lithiase sera soupçonnée si l’incontinence est à la fois diurne et nocturne, s’il y a des douleurs, si l’incontinence persiste au delà de l’âge habituel,

et surtout si elle réapparaît à un âg> plus ou moins avancé.

L'appeñdicite, à laquelle peuvent faire penser les douleurs vives et brutales; mais l'examen clinique n2 laisse pas

subsister l'erreur.

La tuberculose rénale rare, qui pourra faire soupçonner l’hématurie isolée, et qui se caractériserait surtout par l’ab-

sence de douleurs.

L’onanisme (Bokay, Nobécourt), qui peut n'être qu’une conséquence de la lithiase vésicale, dont la forme spéciale du pénis et du prépuce seraient la signature.

À ja phase des grands symptômes, un seul diagnostic est délicat à discuter : celui de Ja lithiase vésicale avec signes prédominants de cystite, inévitable à la phase de lithiase avancée, mais qu'il faut distingu:r de la cystite tuberculeuse, caractérisée parce qu’elle est une cystite d'emblée, avec dou-

leurs vives et précoces pendant et entre les mictions, avec

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hématuries fréquentes et persistantes, et une cystite généralement sscondaire à une tuberculose rénale ; en cas de doute, l'examen bactériologique des urines B. K.) lèvéra des hésitations; de la cystite primitive, dont la lithiase ne serait qu’une conséquence; c’est là une éventualité rare, que pérmettront d’écarter ou de retenir les signes physiques.

Les douleurs pourraient prêter à confusion avec celles d’un calcul rénal (Arbois d2 Jubainville), exceptionnel, ne donnant pas de douleurs vésicales vraies, que l'exploration métallique, aidée de la radio, permettra de ne plus soupçonner.

Enfin, le diagnostic de la nature du calcul pourra être soupçonné par l'examen radiographique, l’analyse des urines, l'examen fonctionnel dés reins et du foie [cystinurie (Legueu et Michon) |.

Traitement

Il faut envisager au double point de vue médical et chirurgical les ressources thérapeutiques en présence de la lithiase chez l'enfant.