TABLEAU CLINIQUE

Autant que nous avons pu nous en rendre compte par nos observations personnelles, et par l'étude des autres cas publiés antérieurement, nous avons remarqué que les luxations spontanées de la hanche se produisent presque toujours chez l'enfant.

On pourrait nous objecter qu'il est pas mal de cas connus où les luxés étaient des adultes. Mais ces luxations spontanées se produisent beaucoup plus au niveau du genou ou de l'épaule. On en connaît surtout qui se sont produites à la suite de crises de rhumatisme articulaire aigu ou de blennorragie, tels les cas de BONNET, STANLEY, KAREWSKI, BARWELL.

La hanche, lieu de moindre résistance de par sa orande surface articulaire, est l’article qui est le lieu habituel de ce phénomène. La fréquence de ces luxations chez l’enfant s'explique par le fait que les muscles n’ont pas la résistance de ceux de l’adulte, ct que les tissus jeunes se distendent beaucoup plus facilement. La capsule et les ligaments se laissent étirer plus facilement. I] ne faut pas croire néanmoins, pour cela, que la luxation spontanée brusque de la hanche est un acte fréquent dans le jeune âge.

Nous avons vu, au chapitre de l’étiologie, quelles étaient les maladies susceptibles de faciliter leur pro-

duction et le mécanisme est chose à peu près mise au point actuellement.

I1 nous semble bien que la luxation spontanée peut se produire au cours de toutes les infections.

Si nous en croyons DE GAULÉJAC, qui a tracé une courbe de la fréquence des cas de luxation, ce serait entre dix et onze ans qu’il faudrait placer le maximum. Mais il n'y a aucun critérium qui puisse fixer un âge prédominant.

Nous avons fait abstraction des cas de luxation dus aux arthrites des nourrissons. Elles ne rentrent, du reste, pas dans notre classification.

Le sexe intervient bien peu comme facteur étiologique. On ne peut affirmer qu’il y ait prédominance pour l’un ou pour l’autre. Si les luxations congénitales ont une prédominance pour le sexe féminin et pour les enfants habitant lès pays de montagne, il n’en est pas de même pour les luxations spontanées. Le sexe masculin semble l’emporter, mais de bien peu.

Il serait intéressant d'étudier si les formes des maladies qui ont provoqué l’arthrite sont modifiées par la luxation spontanée.

Pour la coxalgie, nous n’avons pas remarqué d’aggravation de la maladie. La luxation se produit presque toujours au début de l'affection, et il nous semble bien qu’on la trouve surtout dans les formes d'apparence bénigne. Cependant, nous avons relevé quelques cas suivis de mort.

Elle serait donc d’un pronostic plutôt favorable.

Mais, il y a tellement de cas dissemblables qu'il est difficile de fixer une règle.

Au cours de l’ostéomyélite non plus il ne nous a pas paru que les luxations se produisaient dans les cas très graves. Il n'y a pas eu, jusqu'ici, d'analyse du pus d'ostéomyélite ayant favorisé la luxation spontanée pour savoir quelle est la forme qui prédomine dans Ces cas:

Les lésions osseuses ne sont pas très graves, et, en général, à la radiographie, on ne note pas une destruction trop grande. Les luxations se produisent plutôt dans les cas où la température n’est pas très élevée.

Pour les autres maladies aiguës, comme nous l'avons vu, c’est presque toujours pendant la convalescence que se produit la luxation.

La fièvre typhoïde vient en tête des maladies aigués provoquant la luxation. [1 se produit des arthrites, soit au cours de la maladie, soit pendant la convalescence. Ces formes de fièvre typhoïde n’ont, en général, rien d’alarmant, et la luxation ne modifie pas l'allure de la courbe de température, ni de sa durée.

Les douleurs dues à l’arthrite sont souvent modifiées par la production de la luxation, soit que l'arthrite ait été très douloureuse dès le début, et que la luxation donne au malade une période de rémission, soit qu'au contraire elle déclanche une forte crise douloureuse chez un malade où l’arthrite était passée inaperçue.

Ces cas de luxations spontanées au cours de la fièvre typhoïde ont été étudiés par CAPELLE. FREE- MANN, GÜTERBOCK, HELWIG, KRONLEIN, ou bien

cités par CAUSSADE et TARDIEU, HUBENER, FRŒLICH, RICHON, LARUE, etc...

Mais, bien plus souvent, la luxation s’est produite pendant la convalescence (BONNET, BARWELL, CHAM- PENOIS, DitTELz, RucH, VERNEUIL, WEIL, Fro- RANGE, PRUDOT D'AVIGNY, ROTHSCHILD, etc...).

Le rhumatisme articulaire aigu accompagné de symptômes douloureux et cardiaques peut aussi favoriser la luxation spontanée de la hanche. La luxation n'a pas renforcé les douleurs, et n’a pas modifié lallure générale de la maladie. Quelques cas ont été suivis de mort (BONNET, VŒLKEL), d’autres ont guéri, et il n’y a pas eu de récidive de rhumatisme. D'autres fois, des crises postérieures à la luxation, n’ont modifié en rien l’état de la hanche luxée.

C’est presque toujours à la période de convalescence de la scarlatine que se produit la luxation. Les principaux Cas cités l’ont été par BERTELSMANN, DITTEL, GUTERBOCK, BRADE, SALMANN, KAREWSKI, SCHLAAF, VOUDOURIS.

On trouve aussi des luxations spontanées dans d’autres maladies aiguës ; mais leur nombre est moins important. [Il nous faut néanmoins rappeler la pneumococcie (FLAMENT, LAMY et BENOISTE-PILLOIRE), la rougeole (MASSABUAU-GUIBAL), la grippe (OCHSE- NIUS), la blennorragie (KAREWSKI1), la chorée (SAIN- TON) et la variole (FRIEDHEIM, LORINSER, SONNEN- 3URG).

La luxation se produit brusquement; c'est un fait établi; maïs elle peut se manifester par une douleur très vive que rien ne pouvait prévoir. D’autres fois,

elle passe tout à fait inaperçue, et c’est en faisant la toilette du malade qu'on remarque un gonflement de la cuisse où un raccourcissement du membre et une diminution notable des mouvements.

VERNEUIL avait donné une description très typique des luxations spontanées ; il l’a surtout rapportée aux cas des déplacements consécutifs au rhumatisme articulaire aigu.

«Un malade, exempt de toute manifestation scrofuleuse, est atteint de rhumatisme articulaire fébrile, d’arthrite mono-articulaïre aigue; les douleurs sont violentes, le membre est dans une attitude vicieuse. Un jour, les douleurs cessent presque subitement. On examine l'articulation affectée, et on y constate une déformation considérable tout à fait semblable à celle qui caractérise la luxation traumatique. Si on abandonne le mal à lui-même, l’inflammation se dissipe sans laisser à sa suite, ni ostéite, ni suppuration, mais une difformité persistante. Si l’on réduit, on rend immédiatement au membre sa direction, sa forme, sa longueur, et, au bout d'un certain temps, la guérison est obtenue. »

VERNEUIL a été frappé de la brusque cessation des douleurs aussitôt après la production de la luxation. KUMMER, au contraire, contate dans une observation de luxation iliaque post-rhumatismale «T’apparition, avec la luxation, d’une douleur fort violente, si bien que le malade n’a cessé de crier toute la nuit qui suivit l'accident. »

CAPELLE, dans une observation de luxation posttyphique, rapporte que les douleurs apparurent après

qu'on eut porté le malade d’un lit à un autre. À ce moment, on pouvait voir la flexion et l’abduction de la cuisse.

Dans une observation personnelle d’ostéomyélite, le malade ayant placé sa jambe saine en position vicieuse (rotation interne, flexion, adduction) ressentit une douleur très vive au moment de la production de la luxation.

Il y a donc deux faits: ou bien la luxation se manifeste avec douleur, où bien elle passe tout à fait inaperçue, se produit inopinément, sans bruit, et la déformation est le premier symptôme observé.

Cette absence de symptômes douloureux, assez souvent rencontrée dans les cas de fièvre typhoiïde, s’explique par la prostration fréquente qui émousse la sensibilité et par le jeune àge des sujets.

Que la luxation se soit produite insidieusement ou avec une douleur marquée, en examinant le malade, il est des caractères qui permettent de reconnaître la luxation.

Dans bien des cas de luxations spontanées de la hanche, il n’est pas possible de faire marcher le malade, étant donné son état de santé, et de se rendre compte de l’état de raccourcissement du membre, ni quelle position prend son corps en station debout.

La coloration des téguments de la cuisse est rarement modifiée.

S1 on voit le malade tout de suite après la production de la luxation, on remarque que la partie supérieure du membre est très augmentée de volume (forme de gigot). L’enflure peut être très prononcée,

et la position vicieuse aidant, il y a une dissymétrie très marquée entre les deux cuisses. Au contraire, si on ne voit le malade qu'assez longtemps après l’accident, il y a une atrophie notable des muscles et une diminution apparente de volume.

Le malade présente un raccourcissement du membre atteint, et on le trouve souvent dans son lit, placé en décubitus latéral, avec la cuisse en flexion, adduction et rotation interne (luxation iliaque, le plus fréquemment). Il y a ascension du grand trochanter, et à la radiographie on voit la cavité cotyloïde qui est deshabitée; la tête fémorale est placée sous l'os coxal, audessus ou en avant de la cavité.

Pour bien constater l'ascension du grand trochanter, il faut étendre le malade sur le dos. On place son bassin de manière symétrique; on repère ses épines iliaques antéro-supérieures, et on constate souvent un raccourcissement du membre luxé.

Il est aussi possible de le voir en fléchissant les cuisses sur le bassin, et les jambes sur les cuisses ; on se rend compte que les genoux ne sont pas au même niveau.

Mais, le plus facile est de faire coucher le malade sur le côté sain, de façon à voir la hanche luxée. On trace la ligne de Nélaton-Roser, qu'on obtient en joignant deux points tracés sur la peau: le premier correspond à l'épine tliaque antéro-supérieure, et l’autre à la tubérosité de l’ischion. La cuisse étant placée en demi-flexion, le grand trochanter doit, pour une hanche saïne, faire saillie sur la ligne que nous venons de tracer. Lorsqu'il y a luxation, le grand tro-

chanter est surélevé, et on mesure à quelle distance de cette ligne on peut le sentir.

On mesure l'élévation du grand trochanter, et on obtient le raccourcissement réel du membre.

Mais souvent, le raccourcissement parait plus ou moins considérable. Le racourcissement apparent peut différer du raccourcissment réel, par ce fait que le bassin peut être incliné et modifie la position de la jambe.

Une fois qu'on a noté lascension du grand trochanter, il faut vérifier les mouvements de la cuisse, et en particulier l’abduction. La flexion est toujours possible dans les cas récents. Le malade étant couché sur le dos, on amène le talon sur la fesse, et on écarte le genou vers l'extérieur. On constate que l’amplitude des mouvements est moins grande du côté atteint que du côté sain.

La cuisse a tendance à se mettre en rotation interne.

En palpant la région du triange de Scarpa, le doigt peut être introduit dans la cavité cotyloïde, et on peut quelquefois sentir la tête fémorale dans sa position anormale.

Si la luxation est bilatérale, il est difficile de voir le raccourcissement ; mais il y a une ensellure lombaire très marquée. En plaçant le malade debout, on constate que ses cuisses sont très petites par rapport au reste de son corps, et que, par contre, ses bras sont trop longs, la main descend jusqu'au genou, parfois plus bas.

Lorsque l’état de santé du malade le permet, ou lorsque son affection primitive est guérie avant la ré-

duction de la luxation, il est facile de constater la luxation par la station debout et par la marche.

L'enfant étant déshabillé, et les deux pieds par terre, est obligé de plier sa jambe saine pour garder une station verticale. Si c’est une fille, la fente vulvaire est oblique au lieu d’être verticale; de profil, on note l’ensellure lombaire, par derrière une fesse aplatie, et quelquefois une scoliose de compensation. En faisant tenir le malade sur le membre sain, le bassin et les épaules sont dans des plans horizontaux; s'il repose sur le membre luxé, il est obligé d’incliner le tronc pour garder l'équilibre.

En le faisant marcher, il boîte en «berçant », dit-on.

Au moment de l'appui sur le membre luxé, le bassin s'incline, en s’abaïissant du côté sain. Pour compenser cette bascule. le malade ramène les épaules vers le cûté malade. La taille se casse du côté malade, en même temps qu’il se produit une boîterie de l’épaule: c’est le signe de TRENDELENBOURG.

Quand l'appui se produit sur le membre sain, le tronc tout entier se redresse sans dépasser la ligne médiane.

Il est impossible de décrire un type d’accident de luxation spontanée. [Le processus peut varier pour chaque cas, et la lecture des observations peut seule nous renseigner sur la facon dont se produit Ja luxation.

La douleur n'est pas un signe constant de la production de ce fait pathologique.

= oi —

Une fois la luxation produite, il peut persister une contration musculaire qui peut durer quelques jours, et qui empêche le malade de faire le moindre mouvement avec son membre luxé.

Si on ne tente pas la réduction, l'articulation de la hanche peut s’ankyloser, et la marche devient d'autant plus difficile par suite de l’ankylose ajoutée à la luxation.

Nous ne pouvons donc pas dresser un tableau clinique fixe, comme il est possible de le faire pour presque toutes les autres affections. La luxation spontanée brusque de la hanche n’est qu’un fait pathologique qui se produit de facon variable au début, au cours ou à la suite de certaines maladies.

ÉTUDE RADIOLOGIQUE

Toutes les observations de luxations spontanées brusques de la hanche ne sont pas postérieures à la découverte de RŒNTGEN. Et nous n'avons pas pu avoir pour toutes, d'indications radiologiques.

La radiographle devenue maintenant indispensable en chirurgie osseuse, permet de séparer les pseudoluxations des luxations simples. Elle nous permet aussi de vérifier le diagnostic. Grâce à elle nous pouvons nous rendre compte de l’état du squelette, de son intégrité ou de ses atteintes, qu’il y ait des déformations ou des nécroses.

C’est ainsi que dans les cas de coxalgies, il a été vu des déformations ovoides de la tête fémorale (GAU- DIER), un manque de netteté des contours (JoüonN), des érosions, de la décalcification irrégulière ou même étendue à toute la hanche (MASSABUAU-GUIBAL et BRÉMOND, LANCE, NOVÉ-JOSSERAND et PERRIN).

À part quelques abcès profonds la radiographie ne nous permet pas de vérifer l’état des parties molles. Elle nous renseigne mal quelquefois sur la forme des os.

Nous pouvons surtout vérifier que la cavité cotyloïde est désertée et que la tête fémorale repose sur l'os coxal. En faisant une radiographie de face, du

bassin, il nous est possible de comparer les deux hanches et de voir quelle est l'ascension réelle du grand trochanter (quoique les contours apparents ne correspondent pas aux contours réels).

La radiographie peut aussi servir de pronostic. Elle nous permet de voir en quel état se trouve le squelette, si la cavité cotyloïde est très agrandie, si le cotyle est incliné, évasé, éculé.

Mais elle permet surtout de suivre l’évolution anatomique de la luxation. LE FORT a vu par des radiographies successives chez un enfant atteint de coxalgie, d'abord la tête en place, puis la luxation produite avec intégrité du squelette et enfin deux mois plus tard, une tête fémorale complètement usée, la disparition du bord du cotyle et un néo-cotyle qui s’est nettement dessiné. On peut aussi utiliser la radiographie pour faire la réduction sous écran, mais c’est un procédé peu pratique, car il faut opérer dans une chambre noire. Il est beaucoup plus facile de faire la réduction par les méthodes habituelles et de vérifier ensuite au moyen de la radiographie si la réduction est obtenue.

C’est encore au moyen de radiographies successives qu'on verra si la réduction de la luxation se maintient. D'autre fois, on voit une réduction incomplète où la tête fémorale n’atteint pas le fond du cotyle, un bouchon de fongosités s'étant probablement interposé entre la tête et l’os coxal. Mais malgré la réduction il est possible de constater ensuite des lésions osseuses qui augmentent. La luxation ne modifie en rien l’évolution de la maladie qui a provoqué l’accident. Aïnsi pour de nombreuses coxalgies après

Pres

une bonne réduction et une immobilisation en abduction on a vu peu à peu la tête s’user par en haut et remonter progressivement dans le cotyle.

En résumé, la radiographie doit être pratiquée aussitôt la luxation reconnue ou soupçonnée et après la réduction plusieurs radiographies complèteront nos constatations dans la suite.

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