OBSERVATION XI

(Due à l'obligeance du Docteur P. CORRET.)

LUXATION SUBITE DE LA HANCHE CHEZ UN ENFANT DE 9 ANS, AU COURS D'UN RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Il s'agit d'un enfant de 9 ans, de santé toujours délicate ; ainsi que son père, il est atteint d'hémophilie.

Le 3 août 1932, il se plaint de toutes ses articulations. Un médecin appelé constate que les articulations des genoux, des hanches et des cou-de-pieds sont tuméfiées et douloureuses ; l'enfant est couvert de sueur, les bruits du cœur sont assourdis, la température est de 3895.

Le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu ne pouvant être mis en doute, un traitement salicylé est institué. Au bout de quelques jours, les douleurs diminuent d'intensité, cependant que les hanches et les genoux sont encore empâtés. Le sixième jour, la température remonte à 30°, et, au niveau de la pointe, on perçoit nettement un souffle râäpeux.

Le 19 août, c'est-à-dire au seizième jour de la maladie, survient au cours de l’après-midi, une crise douloureuse particulièrement vive au niveau de la hanche droite ; la mère est effrayée par la déformation énorme de celle-ci, que l’état de maigreur de l'enfant rend très apparente; elle s'aperçoit en même temps que le membre inférieur droit est considérablement raccourci; mais l'enfant a cessé de se plaindre, et il passe une nuit très calme. Nous le voyons le 15 septembre. Il est pâle, et dans un état de maigreur extrême, la température est voisine de 38° ; le Docteur WALTRIGNY qui l’examine alors constate, outre une notable tachycardie, un souffle orificiel de la pointe traduisant une endocardite encore en évolution. La hanche gauche est empâtée, et les mouvements provoqués sont très douloureux; la hanche droite est en flexion, rotation interne et adduction. La radiographie confirme la luxation iliaque. On se borne à placer une légère

traction continue et à faire reprendre le traitement salicylé qui avait été interrompu.

L'enfant nous revient le 25 octobre, soit six semaines plus tard ; l'état général s’est nettement amélioré; pas d’albumine ; le souffle de la pointe est encore perceptible; la tuméfaction de la hanche gauche a considérablement diminué, et on peut y déterminer des mouvements de quelque amplitude sans provoquer de douleurs.

Fic. 3 Avant réduction

La hanche droite est toujours dans la même position de luxation ; à noter que la traction n'a pas été tolérée. Le 28 octobre, soit plus de deux mois après la luxation, nous tentons la réduction. Celle-ci est pratiquée sous anesthésie générale au chlorofornie, avec beaucoup de précaution, d’une part, à cause de la cardiopathie du petit malade et de son état anxieux ; et, d'autre part, à cause de la dyscrasie sanguine dont il est atteint.

Malgré des manœuvres aussi douces que possible, nous percevons au cours de celles-ci une sensation de crépitation

neigeuse qui ne nous laisse pas d'illusions sur la fracture du col ou sur le décollement épiphysaire que nous venons de produire. Nous plaçons alors le membre en abduction et en rotation interne de façon à faire pénétrer le col dans la cavité cotyloide et le maintenons dans cette position par un grand appareil plâtré.

L'intervention a été bien supportée ; le soir la température

Frc. 4 Après réduction

est montée à 38° pour revenir à la normale les jours suivants.

L'enfant sort de la clinique le cinquième jour sans qu’on ait remarqué le moindre trouble circulatoire au niveau du membre inférieur droit.

Il revient le 24 novembre, au bout de trois semaines, avec une énorme hématone de la hanche qui s'étend jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. On évacue par ponctions au bistouri, environ 500 grammes de sang. Il n’y a pas de fièvre.

Nous revoyons le petit malade le 25 décembre, et constatons que la luxation s’est reproduite. Nous la réduisons à nouveau sous chloroforme, et nous plaçons un appareil de Withmann qui est enlevé le 22 février 1933, deux mois plus tard. À ce moment, il existe encore une tuméfaction assez considérable de la hanche et de la cuisse; mais nous constatons que la hanche n'est plus douloureuse et qu’elle est totalement ankylosée. à

C'est ce que confirme la radiographie qui montre en même temps la disparition presque totale de la tête fémorale dont il ne reste plus qu’un petit nuage transparent. On remarquera de plus la tendance ossifiante de l’hématone autour de la diaphyse fémorale (fig. 4).

La hanche gauche n’est plus douloureuse, et l'amplitude de ses mouvements est redevenue normale.

Actuellement, l'enfant marche seul, à l’aide d’une canne. En résumé, voici une luxation subite de la hanche droïte, au seizième jour d’une maladie de Bouillaud, de forme sévère, survenue chez un hémophile. La réduction en a été tentée au bout de 70 jours, un décollement épiphysaire s’est produit qui a donné naissance à un volumineux hématome ; la luxation a récidivé, on a procédé à une nouvelle réduction du col décapité dans la cavité cotyloïde. Au bout de deux mois. une ankylose solide était obtenue, qui permet une marche satisfaisante, le malade compensant l’abduction par une bascule du bassin.

OBSERVATION XII (DEGEz, Revue d'Orthopédie, 1899, p. 44 à 68.)

Il s’agit d’une fillette de six ans et demi, Marie-Louise M... entrée le 23 février 1898 à l'Hôpital Trousseau, dans le service de M. JosrAs, pour une scarlatine.

Antécédents héréditaires. — Son père et sa mère sont vivants et bien portants ; elle ne possède ni frères ni sœurs. Antécédents personnels. — Née à terme; nourrie au sein

par sa mère jusqu’à 10 mois. Notre petite malade ne présente

aucun stigmate de rachitisme; elle a commencé à marcher à l'âge de douze mois, environ.

Du reste, de bonne constitution, on n'avait jamais remarqué la moindre claudication; la mère est très affirmative sur ce point. É

Début de la scarlatine. — Jusqu'alors, elle n’avait pas encore contracté de maladies contagieuses, quand, vers le 14 février dermier, brusquement, l'enfant a commencé à se plaindre d’un mal de gorge et de douleurs dans l'oreille droite, accompagné de surdité.

Les jours suivants, une perforation spontanée de la membrane tympanique livre passage au pus, et produit une accalmie notable des phénomènes douloureux; maïs, par contre, l’angine augmente d'intensité, et provoque de plus grandes souffrances.

28 février. — La malade est admise, salle Trousseau. La température, prise à son arrivée, s'élève à 38°2. On remarque une éruption scarlatineuse, caractéristique, étendue sur tout le corps. La gorge est rouge, douloureuse, sans exsudat. Ecoulement purulent de l'oreille droite qui est la manifestation de l'otite moyenne, dont nous avons parlé plus haut. L’auscultation du poumon et du cœur ne révèle rien de particulier. Aucune trace d’albumine dans les urines.

1 mars, — La température matinale, 38°. Même état que la veille.

Le 3 mars. — La température gagne la normale: 37°2.

L'éruption a beaucoup pâli; l'écoulement purulent diminue sous l'influence des lavages antiseptiques.

Le 10 mars. — Brusque ascension thermométrique à 30°5, qui est expliquée par l'invasion d’une otite de l’oreille gauche ; une sécrétion purulente s'établit, et amène une détente dans les phénomènes douloureux.

De nouveau, la température qui, les 6, 7, 8 mars, avait subi une courbe descendante, remonte à 39°. On découvre un petit abcès au niveau de la prémolaire gauche supérieure. Une incision de la gencive donne issue à un pus bien lié et assez abon-

dant. L'éruption disparue, depuis trois jours, fait place à la desquamation habituelle de la scarlatine.

Le 11 mars. — Température à 37°. Remarquable défervescence, à la suite de l'évacuation du petit abcès dentaire. Le 14 mars. — Température à 37°8 L'’écoulement de

l'oreille gauche semble plus abondant. La mastoïde du même côté est douloureuse à la pression; la peau, à ce niveau, est légèrement rouge et œdématiée: en avant du sterno-cléidomastoïdien on perçoit une tuméfaction formée par les ganglions enflammés.

Le 16 mars. — Température à 39°. On croit à l'existence d'un abcès sous-périosté, car la région mastoidienne est rouge, et donne une sensation de fluctuation. On fait une incision derrière le pavillon de l'oreille, on ne trouve aucune trace de collection purulente.

Début de l’arthrite, le 717 mars; température du matin, 39°4. L'enfant se plaint de douleurs très vives au niveau de

la hanche gauche, avec irradiation à la partie interne de la cuisse.

On ne remarque ni rougeur, ni gonflement de cette région. L’articulation coxo-fémorale gauche est la seule atteinte par l’arthrite. Température du soir : 40°.

Du 16 au 21 mars. — La température oscille entre 30° et 40°. L'enfant souffre toujours de sa hanche, malgré l’administration de salicylate de soude et d’antipyrine.

Le 21, au soir, les douleurs étant encore très vives, et la température très élevée (40°), on place l’articulation malade dans une gouttière.

Le 22 mars. — La température, depuis l’immobilisation tombe à 38°. La petite malade éprouve un grand soulagement. Le mieux se continue les jours suivants. L’inflammation articulaire diminue d'intensité.

Le 20 mars. — L'amélioration de l’arthrite est telle que l’on croit pouvoir enlever sans crainte la gouttière.

Jusqu'au 22 avril, on ne note rien de particulier. La hanche

est toujours restée un peu douloureuse. La suppuration des deux oreilles à beaucoup diminué.

Constatation de la luxation. — Le 22 avril, la surveillante, ce matin, en changeant l'enfant de linge, s'aperçoit de l’attitude anormale du membre inférieur gauche. Une adduction et une flexion considérable s'étaient produites spontanément,

brusquement, et sans qu’à aucun moment la malade ait attiré l'attention de ce côté.

L'interne du service constate sans difficulté une luxation typique de la hanche en arrière. Il essaie de corriger cette attitude vicieuse du membre ; et, par des tractions, il parvient facilement à replacer la tête dans la cavité cotyloïde; mais dès qu'il cesse ces tractions, la cuisse reprend sa position première, et la luxation se reproduit. La manœuuvre, répétée plusieurs fois, donne naissance au même phénomène.

Dans cette circonstance, on applique l'extension continue.

Le 24 avril. — Arrivée au cinquante-sixième jour de sa scarlatine, et avec un début de bronchite, on transporta la fillette dans une salle de médecine générale, et on continue l'extension.

Le 3 mai. — Premières quintes de coqueluche qui nécessitent son passage dans un pavillon d'isolement où l’on supprime l'extension et la gouttière. La luxation ne tarde pas à se reproduire.

La coqueluche évolue sans complications, et , le 4 août, l'enfant guérie de cette affection, est acceptée dans le service de M. KIRMISSON pour le traitement de sa hanche.

Examen de la luxation. — C’est alors que nous voyons l'enfant, et voici le résultat de notre examen, quatre mois après le début de sa luxation :

Dans le décubitus dorsal, ce qui frappe d’abord, c’est l’attitude particulière du membre inférieur droit. La cuisse, fortement fléchie, est en adduction et en rotation interne. La jambe est en demi-flexion sur la cuisse, et celle-ci prend une direction telle que le condyle interne du fémur droit répond

au tiers inférieur de la cuisse gauche. Placée ainsi obliauement, elle masque presque en entier les parties génitales.

Il existe, de plus, du raccourcissement. Les deux membres, placés dans une position aussi symétrique que possible, on note : 51 cm. du côté sain (mensuration prise de l’épine iliaque antéro-supérieure à la pointe de la malléole interne), et de 48 cm. pour le côté malade, soit 3 cm. de différence dans la longueur. |

Du reste, pour corroborer l'exactitude de notre mensuration, nous trouvons le grand trochanter remonté de 3 cm. au-dessus de la ligne de Nélaton-Roser.

Il est impossible de mettre les deux membres dans le parallélisme. Les mouvements spontanés sont très limités, et, malgré toute sa bonne volonté, l'enfant ne peut modifier l’attitude du membre malade.

Les mouvements provoqués sont peu étendus; on peut augmenter la flexion de la cuisse sur le bassin jusqu’à un certain degré, au delà duquel on provoque des douleurs et l’ensellure lombaire se produit, si l’on veut forcer ce mouvement. L'adduction et l’abduction sont nulles. Ces symptômes sont encore plus frappants si l’on met la malade dans la station verticale.

Le pied, dans l'extension forcée, touche à peine le sol par l'extrémité des orteils.

L'’ensellure lombaire est peu prononcée ; le pli fessier droit est relevé par rapport à celui du côté opposé.

Les muscles de la fesse, légèrement atrophiés, permettent de sentir au-dessous d’eux, dans la fosse iliaque externe, le grand trochanter, auquel fait suite la saillie arrondie de la tête fémorale et des mouvements très légers, imprimés au fémur, se transmettent à celle-ci, qui semble devoir conserver sa motilité.

Signalons enfin, pour terminer cette longue description, la contracture des adducteurs.

Une très intéressante épreuve radiographique de la hanche nous fait voir une usure du bord supérieur et postérieur de la cavité cotyloïde et de la tête fémorale.

Intervention le O août. — En présence de cette luxation, M. KIRMISSON n'hésite pas un seul instant à intervenir, et le 9 août, pratique des manœuvres de réduction.

L'enfant est chloroformée. On commence par imprimer à la cuisse une flexion complète sur le bassin, puis quelques légers mouvements d’abduction.

On a à lutter contre une contracture considérable des adducteurs, contracture tellement marquée que, pendant les mouvements d'abduction, l’épiderme se fend sous le pli inguinocrural. Cette contracture des adducteurs étant vaincue, on peut imprimer au membre des mouvements de plus en plus étendus de circumduction. Enfin, à un moment donné, pendant l'abduction combinée à la demi-flexion et à la rotation en dehors, on sent la tête qui glisse en avant du plan formé par la tubérosité de l’ischion; elle réintègre doucement la cavité cotyloïde, et on s'assure autant que possible de la réduction, en plaçant le membre dans la rectitude et une position moyenne d'abduction. La palpation permet de sentir la tête fémorale dans le pli de l’aine. Les membres mesurés alors dans une position symétrique, et on trouve 50 cm. à droite et 51 cm. à gauche.

Le membre est immobilisé au moyen d’un appareil plâtré embrassant la cuisse et le bassin, et maintenant le membre dans une position moyenne d’abduction.

Les manœuvres de réduction n’ont entraîné aucune réaction de la température qui est toujours restée dans les environs der37°.

Le 17 septembre. — L'appareil plâtré est enlevé.

Résultats de l'intervention. — On constate que l'attitude du membre est parfaite; la réduction ne laisse rien à désirer.

On trouve à la mensuration, des deux côtés, 51 cm.

Du reste, une radiographie faite à ce moment montre bien que la réduction est complète.

Mais le membre droit ayant une légère tendance à l’adduction, on s'applique aussitôt à la corriger à l’aide d’une traction de 2 kilogramme à l'extrémité de la jambe.

Le 27 octobre. — On supprime l'extension continue qui est remplacée par un appareil plâtré construit sur le même modèle que le premier.

Le 29 octobre. — Appuyée sur des béquilles, la malade commence à marcher.

Gênée par son plâtre, elle avance lentement; mais sans la moindre douleur, et avec assez de sûreté.

Le 15 novembre. — L'appareil est toujours en place; la marche est plus facile. La malade peut même se passer de béquilles.