OBSERVATION XVI

(Thèse FLAMENT, Paris, 1920.)

LUXATION PATHOLOGIQUE DE LA HANCHE DROITE CONSÉCUTIVE A UNE PNEUMOCOCCIE

Herr. André, âgé de deux ans et sept mois, entre dans le service du Professeur KIRMISSON le 11 avril I9II pour une pleurésie purulente du côté droit.

Antécédents héréditaires. — Le père et la mère sont bien portants. Ils ont eu deux enfants. L'un, âgé de cinq ans, jouit d’une bonne santé; l’autre est le petit malade.

Antécédents personnels. — L'enfant est né à terme, après une grossesse et accouchement normaux. Il a été élevé au sein. Il a fait de la coqueluche dernièrement.

Histoire de la maladie. — Vers le 15 février 1911, l’enfant est atteint de bronchite avec état fébrile très marqué. Quelques jours après, apparaissent les phénomènes méningés, sans qu'on ait constaté d’otite suppurée. L'enfant présente alors des

crises convulsives qui se répètent durant neuf jours. Vers le 3 mars, il existe une tuméfaction manifeste: 1° au niveau de l'articu'ation tibio-tarsienne gauche; 2° au niveau de l’articulation du coude droit ; mais la douleur et le gonflement diminuent progressivement.

Le 8 mars, l’articulation coxo-fémorale droite est atteinte à son tour. L'état général est mauvais; la température vespérale est élevée, et il se forme une collection purulente qui s'ouvre spontanément le 27 mars. Il s'écoule alors une grande quantité de pus verdâtre. La toux, qui avait cessé depuis un mois, réapparaît, s’'accompagnant d'état dyspnéique. Le médecin traitant pose le diagnostic de pleurésie purulente du côté droit, et envoie l'enfant à l'hôpital.

Examen à l'entrée. — Le petit malade entre dans le service, salle Baudeloque, le 11 avril. Il présente une voussure considérable du thorax à droite, coexistant avec une forte matité. Les vibrations thoraciques et le murmure vésiculaire sont abolis. La paroi elle-même est œdématiée. L'enfant présente une toux quinteuse; la température est élevée, le diagnostic de pleurésie purulente est donc pleinement justifié, et, considérant la gravité des symptômes, on décide d'intervenir d’urgence. Par conséquent, le jour même de l'entrée, GASNE, chef de clinique, pratique un empyème au lieu d'élection. Incision au niveau de la région axillaire, à la hauteur de la huitième côte. Résection costale. Il s'écoule une grande quantité de pus verdâtre, contenant lui-même des bourbillons fibrineux. L'examen de ce pus révèle la présence de pneumocoques à l’état de pureté.

Les jours qui suivent l'intervention, l’état général reste mauvais ; l'enfant est abattu; la suppuration pleurale est très abondante, des vomissements se produisent fréquemment. L'enfant est en proie à une toxémie manifeste qui rend très sombre le pronostic. Du 11 au 30 avril, les mêmes symptômes alarmants dominent la scène avec la même intensité (température élevée, vomissements fréquents, abondante suppuration).

Cependant, dès le 23 avril, des phénomènes poly-articulaires attirent l'attention. D'une part, l'articulation tibio-tarsienne gauche est le siège d'un gonflement notable. Le pied est en léger équinisme, On ne peut déceler de fluctuation vraie, mais la face antérieure du cou-de-pied se présente avec une coloration rosée, un lacis veineux apparent, et on perçoit à ce niveau une sensation de rénitence. D'autre part, à côté du coude droit, se dessine une tuméfaction, développée surtout à la partie externe. Mais c'est au niveau de l'articulation coxofémorale droite que les phénomènes se manifestent avec le plus d'intensité.

La hanche, en effet, fait une saillie marquée ; l’on distingue nettement le grand trochanter saillant sous les plans superficiels. Toute la région est tuméfiée et, au devant de la partie inférieure du grand trochanter, existe une cicatrice déprimée avec fistule, donnant issue à un peu de pus. La position du membre inférieur est la suivante : adduction considérable, légère flexion et rotation en dedans. La tête fémorale, nettement perceptible dans la fosse iliaque externe, est remontée à quatre centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton. La mensuration des deux membres inférieurs, en prenant comme point de repère l’épine iliaque antéro-supérieure et la pointe de la malléale externe, donne:

Membre inférieur droit: (côté malade): 33 cm.

Membre inférieur gauche: (côté sain) : 37 cm.

Il existe donc à droite quatre centimètres de raccourcissement. ;

Le 8 mai, l’état général s’est légèrement amélioré; l’alimentation est possible ; la température est moins élevée.

Le 20 mai, il se produit une ascension thermique accompagnée de vomissements; puis, deux jours après (22 mai), tout rentre dans l’ordre. Peu à peu, la suppuration pleurale a diminué, à telle enseigne que le mardi 6 juin, on enlève le drain.

La gravité de la situation, en face de laquelle on se trouvait jusqu'ici avait imposé une grande réserve au chirurgien ; mais

à partir de la mi-juin, les conditions ne sont plus les mêmes. La suppuration est presque nulle; l’état général est satisfaisant. C'est alors que M. KiIRMISSON décide de tenter la réduction de la luxation de la hanche droite.

Le lundi 19 juin, l'enfant est endormi au chloroforme. Tentative de réduction. Après un effort prolongé, on arrive à triompher de la contraction des adducteurs et on peut abaisser la tête jusqu'au regard de la cavité cotyloïde; mais elle n’y rentre pas. Celle-ci est certainement obturée par des fongosités. Dès qu’on tente de revenir à l'extension, la luxation se reproduit; aussi laisse-t-on le membre dans la position de flexion et d’abduction sur le bassin, comme dans le cas de luxation congénitale. Immobilisation à l’aide d’un appareil plâtre.

Le 23 juin, le thermomètre monte brusquement à 40°. Les yeux sont rouges, et on note la présence de taches de Koplick à la partie in‘erne des joues. Le 27, se produit l’éruption caractéristique de rougeole, avec température atteignant 40°1. Mais l'enfant fait facilement les frais de cette nouvelle infection, car, le 28, la température est-redevenue normale, et l’état général demeure très satisfaisant.

Le 19 juillet, c'est-à-dire un mois après la première manœuvre de réduction, l'enfant est de nouveau endormi. On diminue la position de flexion et d’abduction. Il n’y a pas de réduction vraie; mais la tête a été ramenée à la partie antérieure et externe de la hanche, à la hauteur de l’épine iliaque antéro-inférieure. On fixe le membre dans l’extension jointe à un léger degré d’abduction à l'aide d’un nouvel appareil plâtré.

Notre petit malade quitte le service le 23 juillet muni de son appareil.

Le lundi 30 octobre 1911, on revoit l’enfant. Son état général est bon; il commence à marcher. La tête fémorale droite est presque en place ; mais il y a une tendance manifeste à la rotation en dehors, en même temps qu’un notable raccourcissement. La mensuration donne, en effet, en prenant comme

mil

point de repère, l'épine iliaque antéro-inférieure et la malléole externe, pour le:

Membre inférieur droit (côté malade): 38 cm. 5.

Membre inférieur gauche (côté sain) : 41 em.

Si maintenant on mesure la distance qui sépare l’épine ilaque antéro-supérieure de la rotule, on trouve:

À “droite 17 cm, 5.

À gauche: 20 cm.

Enfin, la mensuration faite du sommet du trochanter à la malléole externe donne :

À droite: 37 cm.

À gauche: 39 cm.

Il y a donc un raccourcissement vrai de la diaphyse fémorale. On s’en rend parfaitement compte en examinant le dos du petit malade. Les deux plis fessiers sont sur un même plan, tandis que le creux poplité, à droite, semble remonté.

Il est intéressant de noter qu’il y a très peu d’affaiblissement du thorax à droite. Tout autour de la cicatrice opératoire, la sonorité pulmonaire est normale.

La radiographie du bassin a été faite à cette date (30 octobre). Elle montre la tête fémorale, profondément altérée, à la hauteur de la cavité cotyloïde, mais il n’y a pas de réduction vraie.

Nous avons eu, dernièrement, des nouvelles satisfaisantes de cet enfant.

OBSERVATION XVII (In Thèse FLAMENT, Paris, 1920)

LUXATION PATHOLOGIQUE DE LA HANCHE DROITE, CONSÉCUTIVE A UNE PNEUMOCOCCIE

Br... André, 4 ans et demi, entre dans le service de M. le Professeur KIRMISSON, le 13 juin 1917.

Les antécédents héréditaires n'offrent rien à retenir. Le père est bien portant. La mère est en bonne santé. Ils n’ont eu qu’un seul enfant, le petit malade. Pas de fausses couches.

Le 146 —

Antécédents personnels. — L'enfant est né à terme, pesant plus de 4 kilogs, et a été élevé au biberon; il fait une bronchite à l’âge de six mois. En janvier 1917 il est atteint d’une rougeole qui reste bénigne.

Histoire de la maladie. — Le 12 mai 1917, l'enfant contracte une broncho-pneumonie. L'état général s’altère rapidement, et il se produit un amaïgrissement notable. Vers la fin de mai, le médecin traitant pose le diagnostic de pleurésie purulente droite. Le petit malade se cachectise; la mère s'alarme du progrès de la maladie. C'est alors qu’elle amène son enfant dans le service, le 13 juin 1917.

Examen à l'entrée. — Le malade est dyspnéique ; le thermomètre monte à 38°6; le pouls est fréquent; le côté droit du thorax est le siège d’une matière prononcée. On pratique alors une ponction exploratrice qui ramène du pus. Le Professeur KIRMISSON pose le diagnostic de pleurésie purulente du côté droit. L'état du malade permet pourtant de différer toute intervention.

Les jours suivants, il se produit une légère améliorat'on; mais, à partir du 16 juin, la température présente de fortes oscillations atteignant 39° le soir, 37°3 le matin. Cet état infectieux va dès lors se prolonger jusqu'aux premiers jours de juillet.

Le 1% juillet, l'enfant se plaint de douleurs au niveau de la cuisse droite. La partie supéro-externe est le siège d’une tuméfaction notable, en même temps qu'il existe un empâtement de la fosse iliaque externe du même côté. On assiste dès lors à la formation d’une collection purulente qui augmente progressivement de volume; et, le 4 juillet, on est amené à faire une première ponction évacuatrice au niveau de la partie supéro-externe de la cuisse. Après cette intervention, la température se rapproche de la normale. Le pus examiné contient du pneumocoque à l’état du pureté.

Le 7 juillet, on fait faire une radiographie du thorax.

L'épreuve montre une opacité s'étendant de la base au sommet du poumon droit. À gauche, au contraire, on retrouve

ts TA

la transparence habituelle. Une radiographie du bassin, faite le même jour, montre les lésions suivantes: du côté de la hanche droite, la cavité cotyloide est agrandie, la tête fémorale est déformée, et chevauche le bord supérieur de la cavité. Il existe donc une subluxation. À gauche, par contre, l’articulation est normale.

Cependant, l'abcès se reforme et nécessite trois nouvelles ponctions, pratiquées le 9 et le 28 juillet, puis le 2 août. À partir de cette date, il y a une amélioration de l’état général. L'enfant reçoit chaque jour 150 grammes de sérum à 15 %, en injection sous-cutanée, Mais, le samedi 18 août, l'abcès s’est reproduit. Etant donnée la persistance de la suppuration, on pratique une incision longitudinale suivant l’axe de la collection, incision qui donne issue à 200 grammes de pus environ. La poche est largement drainée.

À cette date, 18 août, il existe du côté du membre inférieur droit un raccourcissement manifeste. Il se présente en rotation interne et en abduction. On sent la tête fémorale hors de la cavité. C'est alors qu'on applique un appareil à extension continue pour limiter l’ascension du fémur.

La plaie est pansée au sérum physiologique.

Le 23 août, la température s'élève à nouveau. Cette poussée thermique coïncide avec l'apparition de râles fins, disséminés, occupant les deux côtés du thorax, avec prédominance à droite. On institue le traitement médical qui amène une améloration notable vers le 10 septembre.

L'enfant fait alors chaque jour une cure d’air, durant laquelle la plaie est soumise à l’héliothérapie. Le jeudi 18 octobre, l'enfant se présente dans les conditions suivantes: état général satisfaisant, température normale, la matité subsiste sur toute la longueur du poumon droit. Le membre inférieur droit est en rotation interne (le condyle interne du fémur touche le plan du lit) et en adduction; il offre un raccourcissement de deux centimètres. Le ventre est légèrement ballonné.

On fait faire une nouvelle radiographie du bassin qui