CHAPITRE III

Le traitement des insomnies, Ses différentes phases Les hypnotiques

L'examen approfondi de tous les éléments à discriminer dans le problème des insomnies, même après ce que nous en avons esquissé dans le chapitre précédent, et, partant, l’exposé complet des conclusions qui s’en devraient dégager touchant le traitement intégral à leur appliquer, excéderait de beaucoup les limites de cette thèse ; nous nous bornerons donc dans les paragraphes qui vont suivre à quelques directives générales sur ce sujet, nous réservant d'envisager, après toutes les transitions nécessaires et avec tous les détails requis ce qui a trait à la thérapeutique de certaines formes d’insomnies par un produit chimique nouveau.

La façon de comprendre le traitement d’une insomnie est subordonnée d’une part à la valeur intrinsèque de ce symptôme et d’autre part à son retentissement morbide sur les autres fonctions.

En soi, l’insomnie n’a nullement la valeur d’un symptôme de défense qu'il peut être opportun de ménager, comme la fièvre par exemple, son appoint pour le diagnostic est fort médiocre dans les syndromes mentaux ; presque toujours, dans son évolution propre ce symptôme est malfaisant ; il n’y a donc pas de contre-indications à l’enrayer, à le faire disparaître, toutes réserves faites, bien entendu, sur la nature des moyens mis en œuvre dans ce but.

Comme dans tous les autres départements de la pathologie il faut considérer des insomnies et non une insomnie, car plus qu'ailleurs

on se trouve en présence d'équations cliniques dans lesquelles $ affirment la constitution et le tempérament individuels.

Certaines personnes supportent assez bien la privation ou la rèduction de sommeil, qui y voient un moyen d'accroître leur somme de travail intellectuel, néanmoins si chez elles l'apparition et la persistance de ce trouble ne fixent pas d'une façon éleetive l'attention, si le patient prend parti de son mal au mieux des intérêts de sa vie pensante, il faut se méfier du moment presque immanquable où une intense dépression viendra annihiler ces bonnes dispositions, et c’est ainsi qu’on peut être amené à imposer à un malade agrypnique le recours à certains moyens médicamenteux, pour récupérer un SOMmeil que l'on sait être adéquat aux exigences biologiques.

Chez d'autres personnes au contraire, le moindre dérèglement survenant dans l’accomplissement d'une fonction à laquelle elles attachent une grande importance leur cause très vite de vives préoceupations, les fait s'examiner avec trop d'insistance sur leur malaise et ses conséquences : c'est dans des cas semblables qu'il faut de façon presque urgente faire œuvre de thérapeute.

Si le détail des désordres physiologiques à ineriminer dans l'insomnie était parfaitement élucidé, si les divers éléments anatomiques, physiologiques, étiologiques, pathogéniques pouvaient être rigoureusement dosès, on pourrait prétendre à un traitement vraiment complet des formes multiples de cette affection. Comme il n'en est pas ainsi, la solution à Ia fois la plus simple et la plus logique est celle qui, s'inspirant du mème critère qui nous a servi à elasser les insomnies, fait en premier lieu dépendre l'acte thérapeutique du faeteur causal prédominant : et d'après les moyens déployés, on peut distinguer une thérapeutique étiologique immédiate et une thérapeutique étiologique indirecte, comprenant l’hygièno-diététique, la physiothérapie, la psychothérapie et l'opothérapie : de telle sorte que le traitement par les hypnotiques, sur lequel nous insisterons en dernier lieu, apparaîtra mieux dans ses véritables proportions.

La thérapeutique étiologique immédiate, se proposant soit de supprimer la cause, soit de la réduire à son minimum d'action, dans les insomnies consécutives à la douleur c’est contre celle-ci qu'il faut lutter, après à son tour, en avoir fouillé toutes les causes d'apparition, car il faut se garder de poser l'équation : insomnie due à la douleur — médicaments antinévralgiques, puisque même dans des

cas qui ne semblent devoir relever que d’une telle médication, nous verrons ce qu’il y faut apporter de prudence et de discernement.

Lors donc, les insomnies de la syphilis ou de la tuberculose seront traitées par les agents spécifiques ou non de ces infections, les insomnies du cancer au début par les rayons X, le radium et la chirurgie, en ayant présentes à l’esprit les ressources considérables dont dispose cette dernière, soit en extirpant des foyers pathologiques limités, soit en supprimant des compressions ou adhérences, soit en intervenant sur les conducteurs nerveux de la douleur (névrotomies, radicotomies, cardotomies, et opérations sur les filets sympathiques).

De même, les insomnies des cardiaques ou des pulmonaires, des urémiques ou des hypertendus, seront améliorées par les moyens usuels qui s'adressent aux affections d’origine ; nous n’avons pas à nous étendre là-dessus, contentons-nous de souligner qu'il faut savoir rattacher une insomnie à une insuffisance hépatique ou rénale, à une hypertension artérielle encore discrètes, de façon à ne pas s’égarer dans une polypharmacie inefficace.

De même encore, une insomnie due à un prurit (parasitaire ou non) sera justiciable des médications dermatologiques appropriées.

En ce qui concerne les insomnies consécutives à l’abus des stupéfiants du tableau B, il n’est pas absolument exact de dire qu’il suffit de supprimer la cause ; s’il est vrai qu’une insomnie, due à l’abus d’alcool, de café ou de thé, nécessite purement et simplement la suppression de ces substances, il en va tout autrement lorsque la morphine est en cause, et l’on peut fort bien voir apparaître l’insomnie après suppression brusque de la drogue ; aussi bien les méthodes de désintoxication brusque et progressive ont chacune leurs adeptes, et il nous suffit de signaler le fait.

Enumérer à nouveau toutes les causes d’insomnie et les sanctions de thérapeutique étiologique correspondantes serait ici tout à fait fastidieux et déplacé ; nous ajouterons seulement que dans les asthénies de convalescence, en particulier post-grippales, contrairement à une habitude assez répandue il vaut mieux s'abstenir pendant les premières semaines de la strychnine et de l’arsenic, qui peuvent déterminer de l’excitation psychique, et dont l’action toxique vient s'ajouter à celle des toxines infectieuses non encore complètement éliminées ; dans ces cas, on a conseillé comme médica-

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tion étiologique le salicylate de soude intraveineux qui serait au surplus doué de propriétés sédatives.

Ajoutons encore que dans les insomnies avec anxiété sur fond d’instabilité vago-sympathique on a tenté, selon la prévalence reconnue, soit les médicaments anti-sympathicotoniques (ésérine) soit les médicaments anti-vagotoniques (atropine).

L'hygiéno-diététique consiste essentiellement en des prescriptions générales et des prescriptions spéciales ; celles-ci s’appliquant au même titre que les médications étiologiques spéciales à des désordres bien déterminés, nous ne nous y arrêterons pas.

Les prescriptions générales au point de vue diététique comprennent avant tout la suppression de tous les excitants (condiments, thé, café, liqueurs, viandes fortes), surtout aux repas du soir qui seront de préférence peu abondants. Au point de vue physique, ül convient d'éviter à la fois les fatigues et les excès de toute nature et la vie sédentaire exagérée.

Quelques mesures spéciales

Il faut veiller à la bonne aération de la chambre. La position du corps n’est pas indifférente : le décubitus latéral étant à préférer au décubitus dorsal qui prédispose aux congestions génitales.

L'orientation du lit elle-même aurait son influence, et la disposition Nord-Sud serait la meilleure (?)

Quant à la physiothérapie des insomnies, elle se résume dans les douches tièdes et les bains tièdes prolongés deux heures environ avant le coucher.

A l'hygiène, on peut rattacher la physiothérapie, qui en dehors des règles extrêmement minutieuses applicables aux syndromes mentaux bien caractérisés, peut en ce qui touche à l’insomnie, se réduire aux quelques recommandations suivantes, qui se-proposent de susciter la « réaction de désintérêt » (Bergson), avec des résultats au demeurant fort aléatoires :

Vaincre la préoccupation de l’insomnie par des lectures ou des opérations mentales monotonés qui tendent à créer un état psychique qui vient se substituer à cette véritable phobie de l’insomnie propre à certains malades.

Faire coucher plus tôt qu’à l'ordinaire, de manière à devancer l’insomnie et à permettre au sommeil de s'installer « par surprise » en quelque sorte.

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Enfin, se fondant sur des observations récentes d’insomnie dans lesquelles les troubles de certaines glandes à sécrétion interne s’avèrent manifestes, l’opothérapie se propose de les corriger en utilisant surtout l'extrait hypophysaire (Sardou) dans l’insomnie avec « hypotension, faiblesse générale et frilosité >» (Léopold-Lévi), l’hémato-éthyroïdine dans l’insomnie des états d’hyperthyroïdie, et l’extrait thyroïdien à petites doses régulatrices dans l’insomnie des instabilités thyroïdiennes. Les résultats obtenus sont à vrai dire loin d’être concluants, car c’est surtout dans les hypersomnies que lopothérapie (surrénale et ovarienne) s’est montrée efficace.

Lorsque tous ces moyens auront été épuisés sans résultat, ou bien lorsqu'il n’auront donné que des résultats insuffisants, ou bien encore, lorsqu'on sera dans l’obligation de céder aux instances d’un malade qui veut à tout prix être débarrassé d’une insomnie rebelle, on aura recours aux hypnotiques, dont le but idéal doit être de réaliser un sommeil aussi semblable que possible au sommeil naturel. Ce qui, d’autre part, légitime l’emploi des hypnotiques, c’est que la somme des inconvénients qui en peuvent résulter est en mainte occasion moins à redouter que la somme des inconvénients qu’il peut y avoir à laisser se prolonger indéfiniment une insomnie.

Mais cependant, hâtons-nous de le dire, les inconvénients des hypnotiques ne sont jamais négligeables, il faut toujours les avoir présents à l’esprit, et lorsqu'on utilise les hypnotiques, du fait que l’insomnie survient et récidive dans la plupart des cas sur un terrain de prédisposition héréditaire ou acquise, ne pas oublier que leur emploi conduit avec une très grande facilité à l’accoutumance et à la toxicomanie.

C’est qu’en effet, tout sommeil provoqué par les hypnotiques est un sommeil artificiel, il n’en existe aucun qui à la longue ne finisse par se comporter comme un poison et n’exerce à la fois sur Îles cellules nerveuses et sur les autres éléments nobles de lorganisme une action néfaste ; nous le répétons, ce n’est qu'après épuisement des autres moyens thérapeutiques qu’il faut en arriver à faire, comme on l’a dit, « donner la garde des hypnotiques ».

Les hypnotiques réellement efficaces sont nombreux, empruntés au règne végétal ou bien surtout, et de plus en plus, produits de synthèse chimique ; ce qui constitue l’avantage de ces derniers, c’est que les propriétés spécifiques qui apparaissent en eux corres-

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pondent à une constitution bien définie toujours identique à ellemême et qui permet des résultats comparables.

Ce grand nombre de médicaments de synthèse ne signifie pas que la majorité d’entre eux ne jouissent que d'une faveur éphémère, mais plutôt, qu’un grand effort a été accompli en vue de correspondre à un nombre sans cesse croissant de cas cliniques, en vue également de pouvoir opposer à un cas particulier plusieurs produits actifs, ce qui effectué de façon judicieuse, ne conduit pas à une surcharge médicamenteuse, mais bien au contraire évite l'accoutumance.

L’incertitude qui règne au sujet du mécanisme du sommeil normal et pathologique rend ardue toute tentative de répartition des hyprotiques en des groupes bien homogènes.

Comment agissent les hypnotiques ?

On a voulu expliquer l’action hypnotique par les modifications vasculaires, par l’anémie ou l’hyperémie produites dans les hémisphères cérébraux, mais de même que les phénomènes vasculaires dans le sommeil naturel semblent bien un effet plus qu’une cause, de même, dans le sommeil artificiel, ces modifications par ailleurs inconstantes et contradictoires semblent bien n'être qu’un simple épiphénomène.

On a attribué les propriétés de certains hypnotiques à une action directe, primitive et élective sur le cortex cérébral, ce seraient des hypnotiques directs (sulfonal), tandis que d’autres agiraient sur les conducteurs des excitations sensorielles pour empêcher celles-ci de parvenir aux centres corticaux, ce seraient des hypnotiques indirects (morphine), mais là encore il y a des faits contradictoires et l’on voit des substances avoir une action mixte.

S'appuyant sur ce que les recherches de ces dernières années nous ont appris de l'existence, de la topographie et du rôle des centres hypnotiques, une autre classification des hypnotiques les range suivant qu'il influencent le centre cortical télencéphalique, ou bien le centre sous-cortical basilaire de la région ventrale du mésencéphale ; parmi les premiers, il faudrait mettre le chloral, les bromures et accessoirement l'alcool et l’hydrate d'amylène, parmi les seconds, les hypnotiques du groupe de l’urée (véronal, uréthane, somnifène, gardénal), c’est ainsi que ces derniers ont une action beaucoup plus marquée et durable chez les animaux expérimentalement privés de télencéphale. Cette classification est intéressante

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parce qu’elle assigne aux substances du premier groupe une moins grande nocivité qu'aux autres et qu’elle laisse entrevoir une administration des hypnotiques adéquate aux différents types pathologiques d’insomnie ; par exemple, les insomnies liées à l’angoisse et à l’anxiété, les insomnies dites « idiopathiques » seraient justiciables des hypnotiques du second groupe à cause de leur action sur des centres hypnotiques en connection avec les centres végétatifs ; au contraire, les insomnies avec hyperidéation témoignant de l’excitation corticale relèveraient des hypnotiques du premier groupe ; il serait en outre possible d’associer les hypnotiques des deux groupes dans les cas mixtes.

Néanmoins, quel que soit l’intérêt de ces classifications et d’un point de vue plus pratique, surtout pour qui veut dresser un rapide inventaire des principaux hypnotiques, en indiquant leurs avantages et leurs inconvénients, la classification chimique est la plus utile ; c’est aussi celle dont se réclament ceux qui veulent faire dépendre action des hypnotiques de leur constitution moléculaire, au nom de la doctrine de la spécificité pharmacodynamique ; mais içi encore, il faut se borner à reconnaître qu’il existe un certain nombre de groupements chimiques très différents les uns des autres et possédant des propriétés hypnotiques. C’est d’après ces groupements qu'avec Richaud nous classons les hypnotiques de la façon suivante :

Hypnotiques de nature alcaloïdique (opium et ses dérivés).

Hypnotiques à groupement fonctionnel aldéhydique (paraldéhyde chloral et ses dérivés).

Hypnotiques à groupement fonctionnel cétonique (sulfonals).

Hypnotiques à groupement fonctionnel alcool tertiaire (hydrate d’amylène).

Hypnotiques uréïiques.

- Dans ces cinq groupes, nous avons toute une série de médicaments susceptibes de produire un sommeil artificiel, mais avec des différences assez bien tranchées pour que nous les passions successivement en revue, afin de souligner les mérites, l’importance, les indications et les contre-indications de chacun d’eux en fonction du but thérapeutique à atteindre dans chaque cas pathologique particulier.

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1° Hypnotiques du premier groupe

L'opium et son dérivé alcaloïdique principal : la morphine de formule C!TH°NOS: à fonction phénol et alcool sont évidemment des hypnotiques, si l’on entend par là qu’à un moment donné de leur phase active ils entraînent le sommeil, mais ce sommeil est en général précédé d’une période d’excitation des facultés cérébrales due à de la congestion cérébro-méningée avec irritation directe des cellules nerveuses : il est d’autre part peu profond, entrecoupé de rêves et de cauchemars, et c’est du reste la phase préhypnotique que recherchent et s’efforcent d’entretenir les fumeurs d’opium et les morphinomanes. Mais surtout, l’opium est un analgésique extrêmement puissant, à un degré tel qu’on a pu se demander si ce n’est pas la cessation de la douleur qui permet au sommeil de s’établir, en dépit des effets si spéciaux sur le cortex cérébral.

Enfin l’opium et la morphine sont deux substances dont l’emploi prolongé conduit d’une façon élective à l’accoutumance et à la toxicomanie. Eminemment toxiques pour l’épithélium rénal et le foie, ils ne le sont pas moins pour les cellules nerveuses ; on dit volontiers qu’à cause de leurs propriétés toni-cardiaques et toni-vasculaiils constituent, chez les anémiques et les asthéniques, chez les hyposystoliques et les hypotendus, les hypnotiques analgésiques de choix ; il est loin d’en être ainsi, de plus en plus on tend à délaisser les opiacés comme hypnotiques, et même comme analgésiques ils perdent beaucoup de leur faveur, car ce n’est pas une rareté de.voir la toxicomanie succéder à un traitement par les opiacés à simple titre analgésique. De plus en plus, en dehors de leurs autres indications médicales qui demeurent nombreuses, les opiacés sont réservés aux syndromes douloureux absolument sans autre recours.

Même en ce qui concerne l’emploi de l’opium sous forme de laudanum à doses croissantes dans l’insomnie de l’anxiété, le recul est net, car l’on a vérifié que « l’on peut entrer dans la toxicomanie par la voie de l’anxiété constitutionnelle ».

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2° Hypnotiques à groupement fonctionnel aldéhydique

A côté de la paraldéhyde de formule (C2H{O})5, polymère de l’aldéhyde éthylique C2H“O, le représentant type de ce groupe est le chloral ou aldéhyde trichloré : CCI — CHO uniquement utilisé sous forme d’hydrate de chloral :

OH C cis — CH__ 6H

IL est classique d'établir un parallèle entre le chloral et la morphine, d’opposer l’action tonique de la morphine à l’action dépressive du chloral ; d’opposer aussi le caractère d’hypnotique analgésique de la morphine au caractère d’hypnotique pur du chloral, et enfin, étant donné l’absence de phénomènes d’excitation dans le sommeil qu'il détermine, de conclure à la supériorité du chloral ; et en effet, dans les insomnies de l’alcoolisme aigu, de la crise de manie où existe déjà de la congestion cérébro-méningée, le chloral est un excellent hypnotique d’urgence, mais à part quelques faits isolés, ses effets dépresseurs sur l'appareil cardio-vasculaire et sur les fonctions psychiques en contre-indiquent presque obligatoirement lemploi tant soit peu prolongé chez les sujets physiquement bien portants, et le font absolument rejeter chez les cardiopathes, chez les déprimés et chez tous les mélancoliques. À doses fortes et répétées il faut surtout considérer le chloral comme un médicament spécifique des contractures paroxystiques.

A côté du chloral il y a lieu de mentionner les bromures et les composés organiques bromés, pour souligner que leurs propriétés hypnotiques exigent pour se faire jour des doses massives qui conduisent vite à l’intoxication avec son cortège de troubles digestifs et cutanés et d’affaissement mental, pour souligner enfin que les bromures sont au premier chef les spécifiques de lépilepsie par influence modératrice élective sur les centres psycho-moteurs.