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vaisseaux, d’une part, ait une durée suffisante pour provoquer la mortification des tissus, d'autre part, aboutisse à une oblitération si complète de leur lumière, qu'aucun échange nutritif ne puisse plus se passer au niveau des régions qu'ils irriguent. Certaines expériences confirment d’ailleurs cette manière de voir, et Weber, ayant excité pendant huit jours le sympathique cervical, produisit une vaso-constriction assez intense pour abaisser la température locale de deux degrés, mais ne put jamais déterminer, dans les parties ainsi anémiées, l'apparition d’un trouble trophique quelconque. Enfin, quand des eschares se montrent à la suite d'hémisections de la moelle, elles existent toujours du côté de la paralysie vaso-motrice.

Il faut donc admettre que si le spasme joue un rôle dans la production de la gangrène, ce n’est qu'à titre de cause adjuvante et il est nécessaire de lui adjoindre un autre facteur étiologique qui serait la cause déterminante des accidents. Raynaud lui-même ne repousse pas une semblable hypothèse et il rapporte à ce sujet l’observation d’un malade qui, après avoir souffert pendant plusieurs années de syncope et d’asphyxie locales, vit un jour ses extrémités frappées de gangrène, en même temps qu’évoluait chez lui un diabète intense. Dans ce cas, d’après l’auteur, les troubles circulatoires du début n'auraient fait que préparer le terrain à l'influence dystrophique du diabète.

La théorie de Raynaud, en ce qui concerne la gangrène symétrique, ‘est donc insuffisante, et en présence de cette constatation, on a cherché ailleurs l'explication des phénomènes. Deux opinions principales ont été émises à ce sujet.

De Viville, Cololian, Le Calvé, Dide et beaucoup d’autres, ant remarqué qu'il existait des lésions de névrite parenchymateuse dans la plupart des cas de gangrène symétrique qui ont pu être suivis d’une autopsie sérieuse, et ils ont émis l’idée que, sans faire intervenir d'autre cause, on pouvait expliquer les accidents par les altérations nerveuses (1). F

La seconde théorie! au contraire, fait jouer un rôle prédominant à des lésions d'endartérite, qui, peu à peu, aboutiraient à l'oblitération plus ou moins complète des lumières vasculaires. Au début, il y aurait simplement excitation des parois .artérielles et production du spasme réflexe expliquant la syncope et l'asphyxie, puis parvenu à un stade plus avancé de son évolution, le travail morbide déterminerait l’ischémie des parties, et Ia mortification qui en est la conséquence. Les névrites, constatées par les partisans de la théorie nerveuse, seraient secondaires aux altérations vasculaires, et consécutives à l’artérite obli-

(1) Tout récemment (Encéphale, septembre 1909), GILBERT et VILLARET, publiant l'observation d’un malade atteint de gangrène symétrique des extrémités et de sciatique, coneluent de leurs recherches que, dans le eas particulier, la cause des accidents réside dans une irritation radieulaire produite par « un processus méningé, reliquat possible d'un méningo-myélite latente d'ancienne date, peut être encore épisode subaigu surajouté à cette lésion chronique et atténuée ». L'examen du liquide céphalo-rachidien du sujet révéla en effet une réaction méningée se traduisant par une mononueléose assez

acensée, et par la présence d'une quantité anormale d'albumine,

M n RÉE si

térante frappant les vaso-nervorum au même litre que les artérioles des extrémités. De nombreuses autopsies, entre autres celle de Baraban et Etienne, sont venues confirmer cette opinion en apportant la preuve anatomopathologique de l'existence de lésions d'’artérite dans la gangrène symétrique des extrémités.

Nous allons examiner si l’une de ces deux théories peut s'appliquer à celte même gangrène se montrant dans la mélancolie, mais malheureusement, il n’existe pas, à notre connaissance, de relations d'examens nécropsiques de cas semblables, et nous devrons raisonner par analogie, et nous borner à émettre de simples hypothèses (1).

Bien que tout le monde s'accorde à constater que certaines dermatoses comme le zona et le vitiligo, ont manifestement une origine nerveuse, on ne sait pas s’il existe des centres trophiques spéciaux, on ignore le trajet des

{4) CouLonJou (Congrès des aliénistes de Pau, 1904) rapporte bien un cas de gangrène symétrique des extrémités dans lequel l'examen d'un fragment de sciatique et de poplité externe et de deux artères (fémorale et tibiale postérieure), ne donna qu'un résultat négatif. Mais la malade qui fait le sujet de l'observation est une jeune fille âgée de dix-sept ans, qui fut conduite à l'asile pour des troubles mentaux Caractérisés par du mutisme, de la sitiophobie, des tendances aux actes nuisibles et impulsifs, et qui succomba aux progrès d’une tuberculose ganglionnaire et pulmonaire. En plus de ce fait qu'il ne s’agit pas là d’une forme bien caractérisée de mélancolie, la tuberculose a certaineñnent exercé dans ce cas une: influence prépondérante sur l'apparition des phénomènes

gangréneux.

SUIS ATES

fibres émanées de ces centres, et le mécanisme par lequel le système nerveux exerce son influence sur la nutrition des tissus est encore, à l’heure actuelle, très mal connu. C'est pour cette raison qu'il est difficile de s'expliquer comment des névrites périphériques arriveraient à donner naissance à la gangrène.

Pour Vulpian, celle-ci se produit quand les centres trophiques voient, dans une région, leur action suspendue d'une façon plus ou moins complète, soit qu'ils aient été détruits, soit qu'ils réagissent par voie réflexe à des excitations venues de la périphérie.

Cette interprétation pèche malheureusement par la base. L'étude anatomo-pathologique de la mélancolie est encore à faire, mais à part un certain degré d’anémie cérébrale, accompagnée de dilatation veineuse et d’æœdème, on n’a encore trouvé aucune lésion de l’encéphale ou de la moelle qui put être considérée comme caractéristique de l’affection. Il n'y donc pas là destruction complète ou même partielle des centres, et cette attrition existerait-elle, qu’elle déterminerait l'apparition de troubles autrement sérieux et étendus que ceux qu'on observe dans la gangrène symétrique.

Les centres trophiques ne paraissent donc pas altérés ; mais, tout en les considérant comme intacts, on pourrait dire que les extrémités se trouvent soustraites à leur influence par suite de la névrite périphérique constatable à l’autopsie, et que l’influx nerveux nécessaire à la vie des issus ne peut plus leur être transmis à travers des

nerfs frappés de dégénérescence.

Il faut remarquer tout d’abord que les tubes nerveux ne sont jamais détruits complètement, et en admettant même que, dans certains cas, toute communication soit interrompue entre les centres et les régions placées sous leur dépendance, les lésions trophiques constatées alors ne devraient pas être plus prononcées que celles qui succèdent à des sections nerveuses expérimentales. Or, de nombreuses expériences ont montré que la suppression complète de l'influence trophique ne provoque que des désordres minimes, si l’on a soin de prendre certaines précautions. Brown-Séquard, en 1845, pratiquait la névrotomie du nerf sciatique chez des lapins et des cochons d'Inde, et écartait de ses sujets toute cause extérieure d'irritation, en les enfermant par exemple dans une boîte dont le fond était recouvert d’une épaisse couche de son. Dans ces conditions, aucun trouble n’est survenu dans la nutrition des membres frappés de paralysie, si ce n’est une atrophie musculaire n'évoluant que très lentement, et celle-ci ne se produisait même pas si, de temps en temps, on provoquait des contractions musculaires à l’aide de lPélectricité. Les mêmes phénomènes se constatent à la suite des sections transversales ou des destructions partielles de la moelle. Enfin, la section du trijumeau qui aboutit habituellement à la fonte purulente de l'œil, ne détermine plus d'autre accident qu'une hyperhémie neuro-paralytique légère de l'iris et de la conjonctive, si l'on a soin de protéser le globe oculaire par un pansement approprié. Il est évident que s’il ne se montre pas de troubles trophiques

. à la suite de sections nerveuses complètes, la gangrène