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est donc obligé d'invoquer des lésions des vaisseaux pour expliquer la gangrène, et il se rapproche ainsi de la théorie vasculaire.

Pour les raisons qui précèdent, et sans nier que le mauvais fonctionnement du système nerveux ait quelquefois une influence néfaste sur la nutrition des tissus, nous ne croyons pas devoir considérer comme suffisantes et applicables à tous les cas, les diverses théories attribuant une origine nerveuse à la gangrène symétrique des extrémités. Nous allons examiner si la seconde opinion, soutenue ardemment par Courchet, paraît plus fondée.

Pour cet auteur toutes les manifestations de la maladie de Raynaud sont provoquées par des altérations des vaisseaux dont les névrites ne seraient que la conséquence. Plus récemment Sachs émet cette opinion que de nombreux états pathologiques ont pour cause ces mêmes altérations vasculaires et il considère que l’asphyxie locale, lacrocyanose, l'érythromélalgie, les æœdèmes spéciaux de Ia main et du pied, la gangrène symétrique des extrémités, et même la sclérodermie sont des maladies affectant un rapport étroit et se confondant même en certains sens. A l'appui de sa thèse, l’auteur rapporte trois observations dans lesquelles l’autopsie révéla, parallèlement aux lésions nerveuses, des altérations artério-capillaires qui, selon lui, jouent dans la pathogénie des affections que nous venons de citer, un rôle aussi important que les dégénérescences plus ou moins accusées des nerfs dont elle seraient peutêtre même la cause. |

Cette théorie vasculaire nous paraît La plus satisfaisante

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parce qu’elle permet de comprendre facilement la genèse de tous les phénomènes de Raynaud. Il y aurait tout d’abord irritation des terminaisons nerveuses par le processus morbide évoluant au niveau des parois artérielles, et production d’un spasme vaso-constricteur réflexe qui abouüirait à la syncope et à l'asphyxie locales ; puis oblitération plus où moins complète des vaisseaux ayant pour conséquences la dénutrition des éléments cellulaires de toute espèce, l’abaissement de la température locale, et l’apparition des névrites périphériques. Un autre avantage d’une semblable explication des troubles est qu'on peut sans peine imaginer par quel mécanisme agissent les facteurs étiologiques si nombreux de la maladie de Raynaud, pour provoquer l’aritérite oblitérante, et par suite la gangrène.

Malheureusement cette solution du problème, si satislaisante soit-elle, ne peut pas être généralisée, et il nous semble, en particulier, qu'il est impossible de l'appliquer à la gangrène des mélancoliques. Il manque ici une base à nos recherches puisque nous n’avons à notre disposition aucun document anatomo-pathologique et que nous ne pouvons par conséquent ni affirmer, ni nier d'une façon absolue l'existence de lésions artérielles, mais il est permis de croire que, dans la plupart des cas, leur absence est la règle. Il faut constater, en elfet, que la mélancolie est une affeclion de Lous les âges et que si l’on connaît quelques observalions de troubles trophiques accompagnés d’artériosclérose, là gangrène n'en survient pas moins habituellement sans aucune lésion vasculaire apparente, et sans

qu'on puisse retrouver, tlans les antécédents des sujets,

une maladie quelconque ayant pu provoquer de l’artérite, Or, celle-ci, tout au moins pendant la jeunesse, ne peut pas survenir spontanément, et puisqu'il nous est impossible de lui découvrir une origine, nous sommes bien obligés de conclure que le plus fréquemment les artères sont saines et que si la gangrène de Raynaud trouve sa cause primordiale dans une maladie antérieure quelconque, la gangrène des mélancoliques, au contraire, paraît relever uniquement de la psychose. Il reste à déterminer comment agit cette forme spéciale d’aliénation mentale pour provoquer les accidents, et c’est ce que nous allons essayer de faire. Nous le répétons, nous n'émettons ici qu'une simple hypothèse, mais elle est tout au moins très plausible, et si des travaux ultérieurs viennent infirmer nos conclusions, nous aurons toujours la satisfaction d’avoir orienté les recherches dans une voie qui, Jusqu'ici, à été complètement délaissée. Pour bien comprendre comment la mélancolie peut déterminer le sphacèle des extrémités, il faut procéder par comparaison du général au particulier et rechercher les causes habituelles de toutes les formes de gangrène. Quelles sont donc les conditions essentielles de la vie normale des tissus, ou, en d’autres termes, les facteurs indispensables sans le concours desquels ceux-ci sont frappés de mortification ? Tout d’abord il est nécessaire que le sang dans lequel baignent les éléments cellulaires arrive à leur niveau en quantité suffisante et que sa qualité ne soit pas altérée. Or, diverses causes sont susceptibles d'empêcher ces conditions d'être remplies. Un premier mode de produc-

tion de la gangrène est l'arrêt complet de la circulation

Est qe

dans une proportion déterminée du corps par suite de thrombose ou d'embolie artérielles. De plus, la composition du liquide sanguin peut être altérée de diverses façons, soit que le nombre des globules ou la proportion d'hémoglobine aient été diminués, soit que l'oxygène n'arrive plus, pour une raison quelconque, en contact avec les hématies, ou que celles-ci deviennent impropres à le fixer, soit que l'addition de substances toxiques au plasma empêche les échanges moléculaires. Enfin, tout un ensemble de conditions de température, de pression, de composition chimique, de pouvoir osmotique, contribue à la nutrition régulière des nombreuses cellules dont la réunion constitue le Corps bumain.

A quelques exceptions près, ce n’est done pas un trouble unique qui paraît provoquer la mortification des tissus, mais toute une série de circonstances qui, réunies dans un endroit déterminé, y abaissent à un tel point le taux de ia vitalité, que les échanges nutritifs n’y sont plus désormais possibles, et le tort des auteurs est, à notre avis, d’avoir voulu attribuer uniquement, soit à une lésion nerveuse, soit à une lésion vasculaire, des désordres qui résultent du concours de multiples facteurs. Raynaud lui-même, quoique invoquant une seule cause, le spasme vasculaire, pour expliquer la maladie à laquelle on a donné son nom, comprend bien de cette façon la genèse des phénomènes, puisqu'il écrit, parlant de la gangrène en général : « Le nombre des cas de gangrène où on peut incriminer une cause unique, est extrêmement petit : tel est celui de l’oblitéra-

lion subite de l'artère principale d'un membre. En fait, le