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plus ordinairement, la gangrène est le résultat de causes complexes que l'analyse peut bien séparer, mais qui, en pratique, se réunissent et se confondent pour produire ce résultat intime » (1).

Nous devons donc trouver, chez les mélancoliques, tout un ensemble de circonstances défavorables à la vie des tissus, et Capables de donner naissance à la gangrène. Or, la lypémanie est une affection dans laquelle, à côté de d'état mental pathologique, il existe toujours un désordre profond de toutes les fonctions de l'organisme, et nous allons voir, en reprenant les troubles physiques qui accompagnent si fréquemment la psychose, qu’à eux seuls, dans le cas particulier, ils constituent la réunion de causes complexes dont parle Raynaud, et peuvent déterminer par leur action combinée, l’apparition de phénomènes gangréneux.

Il existe certainement chez la plupart des Iypémaniaques des altérations nerveuses et ce sont elles qui, vraisemblablement, provoquent les perturbations si variées des différentes formes de la sensibilité, l’'affaiblissement de la force musculaire ef les affections diverses du revêtement cutané qu'on observe dans la mélancolie. Le spasme vasculaire lui-même, qui, seul, peut expliquer la syncope et l’asphyxie locales, et qui, d’ailleurs, peut être constaté de visu dans l'œil des malades. indique suffisamment le fonctionnement défectueux du système vaso-moteur, et sans vouloir faire jouer iei aux lésions nerveuses le rôle prédominant que

certains auteurs leur ont attribué, il est évident qu’elles pré-

(4) RAYNAUD, — Art. Gangrène du Dictionnaire de médeeine et de chirurgie pratiques de Jaceoud, Paris, 1871.

disposent puissamment à la dénutrition des parties qui sont sous leur dépendance.

Ii est possible qu’à côté de ces névrites périphériques, on constate quelquefois l’existence d’un certain degré d’atrésie artérielle, mais selon toute probabilité, les lésions vasculaires ne sont pas la règle, et le plus souvent, il n’existe pas d’endartérite oblitérante. La circulation n’en est pas moins profondément troublée chez les mélancoliques, et nous avons insisté précédemment sur l'importance de ces troubles. Le nombre des pulsations cardiaques est restreint, le pouls radial est filiforme, à peine perceptible, le pouls capillaire disparaît, et on constate habituellement une vaso-Constriction périphérique intense, s’accompagnant de stase veineuse. Puis, dans la suite, d'autres désordres surviennent, et la gêne circulatoire ne fait que s’accentuer. C'est ainsi que l’œdème, qui se montre si fréquemment au cours des psychoses dépressives, ne trouve pas aux extrémités la place nécessaire à son développement. Les téguments, distendus par la sérosité, s'éraillent et les capillaires se trouvent comprimés à tel point que le sang peut se coaguler à leur intérieur et donner naissance à des thromboses qui supprimeront définitivement les échanges nutritifs. La quantité de sang apportée aux éléments cellulaires est donc déjà notoirement insuffisante, et si, surajouté à tous ces phénomènes, un spasme vasculaire se produit, l’équilibre vital se trouvera si compromis que la moindre irritation provoquée par une influence extérieure, ou par une cause quelconque, deviendra suffisante pour en amener la

rupture. Dans ce cas, la gangrène apparaîtra brusquement

de.

= CÉV es

à la suite du traumatisme le plus bénin, comme elle se montre quelquefois après les mouchetures pratiquées dans les grands œdèmes qui accompagnent les périodes avancées des cardiopathies.

De nombreux obstacles s'opposent donc au cours régulier du sang dans les vaisseaux, et la vitalité des tissus se trouve fortement compromise par une circulation si défectueuse, mais d’autres raisons contribuent à rendre presque impossible leur vie déjà si précaire. Nous avons vu précédemment que le liquide sanguin lui-même était profondément altéré dans la mélancolie. La stase veineuse le surcharge d'acide carbonique, le nombre de ses globules est diminué ainsi que la proportion d’hémoglobine fixée par eux, et à ce sang de qualité inférieure vient se combiner une quantité d'oxygène insuffisante pour comburer les produits d'élimination de l'organisme. Chez les lÿypémaniaques en effet, la respiration se fait lentement, d’une manière superficielle, et les mouvements inspiratoires, espacés par de longues pauses, sont impuissants à assurer une ventlation convenable des alvéoles pulmonaires.

Enfin, les variations de la toxicité urinaire, la présence dans les excréta de nombreux produits anormaux, comme l'indoxyl, l'indican urinaire, la glucose, etc., révèlent chez ces malades une insuffisance hépatique assez accusée, et la résorption, au niveau de l'intestin, de nombreuses substances toxiques. Le sang, déjà très pauvre, se trouve donc vicié par l’auto-intoxication, et si de telles altérations paraissent le plus souvent ne jouer vis-à-vis de la gangrène que le rôle de cause prédisposante, il n’en est pas moins