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a essayé l’acétone et le chloroforme; il a dù bien vite y renoncer.

L’acétone était très mal supporté par les malades qui accusaient de violentes douleurs dans l’hypocondre droit, l’aisselle et l’épigastre. Quant au chloroforme, il provoqua des ulcérations duodénales avec de graves hémorragies. Pribram cite un cas où le malade mourut, quelques heures après l'inlection de chloroforme, d’une hémorragie duodénale.

L’éther, par contre, est très bien supporté et ne provoque que peu de réactions subjectives.

Raffl à étudié sur des chiens les réactions tissulaires après plusieurs injections d’éther. Nous citerons ses paroles : «Chez aucun des animaux traités, nous n'avons trouvé une réaction inflammatoire de la vésicule et des canaux biliaires, ou une insuffisance hépatique suffisamment importante pour provoquer une transformation permanente des tissus. »

Nous comprenons donc maintenant pour quelles raisons l’éther a été choisi comme solvant des calculs biliaires.

Nous passerons rapidement en revue les quelques techniques qui ont précédé la mise au point définitive de Pribram.

En 1891, John W. Walker instille plusieurs fois par Jour dans le drain du cholédoque quelques gouttes d’un mélange à parties égales d’éther sulfurique et de glycérine. Le lendemain de ces instillations, le calcul avait disparu.

. En 1892, Fontan, de son côté, injecte 2 cm3 d’éther une fois par jour pendant six jours. Le sixième jour, le calcul avait disparu.

En 1903, chez un autre malade, la guérison est obtenue par le même procédé à raison d’une instillation journalière.

Pribram, en 1933, fait une instillation journalière: de quelques centimètres cubes d’éther et obtient la guérison en peu de semaines.

A la même époque, Basset fait une instillation journalière de 5 cm3 d’éther pendant deux semaines avant d'obtenir la disparition radiologique des calculs.

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Walters, en 1934, commence ses instillations d’éther un mois après l'opération. Il injecte goutte à goutte 5 cm3 d’éther pendant quatre jours, avec des résultats appréciables. L’éther se vaporisant aussitôt après son injection, on était obligé d'ouvrir le drain pour faire échapper les vaneurs d’éther qui, provoquant une surpression dans le cholédoque, occasionnaient des malaises au malade. Pour élever le point d’ébullition de l’éther, Walters injecta alors un mélange de 1 partie d'alcool pour 2 parties d'éther, Après l'injection de cette solution, on pouvait laisser le drain fermé plus longtemps, permettant une meilleure irrigation du calcul.

Enfin, Walters eut l'idée de faire ingérer au malade, immédiatement après l’injection, une perle de nitrite d’amyle dans le but de provoquer le relâchement du sphincter d’Oddi et de permettre ainsi une éventuelle évacuation du calcul ramolh et fragmenté par l’éther-alcool.

En 1936, M. Bustos et À. Wvbert ont obtenu l'élimination d'un calcul à la suite de 6 injections, faites une fois par semaine, de 4 cm d'éther suivies d’une injection d'huile de paraffine chaude.

J.-J. Dubarry, en 1943, fit à une malade 3 séries de 12 instillations intravésuculaires après cholécystostomie de 20 puis 30 cm3 du mélange : huile d'olive (2 parties), éther (1 partie), à raison de 3 puis 2 injections par jour, dans un cas de calcul du cystique : il est éliminé dans une selle à la 35° instillation.

Enfin, en 1948, J. Sénèque et M. Roux firent, pendant trente-deux jours, # instillations par jour d'un mélange éther-alcoo! (4 cm d’éther, 1 cm d'alcool), suivies d’une injection de 5 em? d'huile d'olive tiède.

Nous voyons donc combien depuis 1891 la technique s’est modifiée tout en conservant son caractère initial. Nous constatons qu'elle s’est améliorée sensiblement en tenant compte de l’action de lhuïle sur les calculs, de l'effet de l’adrénaline et du nitrite d'amyle sur les sphincters, de la diminution du pouvoir de vaporisation de l’éther par adjonction d'alcool, etc.

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Pribram, dans plusieurs publications, à développé sa technique. Celle-ci est simple, mais présente plusieurs inconvénients où des insuecès si les recommandations qu'elle contient ne sont pas suivies.

Pribram insiste surtout sur un fait : le traitement doit être poursuivi longtemps, et on ne doit pas l'abandonner au bout de quelques jours. Il cite des cas où il fallut attendre quatre, six et même huit semaines avant d'obtenir un résultat. Sa méthode est donc une épreuve de patience et les échecs sont dus à un abandon prématuré du traitement.

Après avoir opéré son malade (cholédochotomie avec où sans cholécysteciomie), Pribram introduit systématiquement: un drain dans le cholédoque et un drain à double courant dans les cas où il n’est pas certain d'avoir enlevé tous les calculs, ou si l’état général du malade, ou d’autres circonstances, empêchent une investigation plus poussée des voies biliaires, ou encore s’il reste un calcul inextirpable malgré tous les moyens employés.

Le sixième ou le septième jour après l'opération, on fait une première radiographie lipiodolée. On examine ainsi la perméabilité de la papille. On voit si le lipiodo] passe ou non dans le duodénum. Enfin, on aperçoit parfois lombre d'un calcul ou un défaut d'homogénéité de l’image lipiodolée faisant penser à un calcul.

Aussitôt que tout le lipiodol s’est écoulé hors du drain, on peut faire une première injection d'éther. En général, on fait la première injection le lendemain de la première radioeraphie.

Les injections sont faites à plusieurs reprises chaque jour en dehors des périodes digestives : elles consistent dans l’injection lente, goutte à goutte, d'un mélange éther-alcoo! (4 parties d’éther pour | partie d'alcool), après avoir évacué par aspiration toute la bile contenue dans les canaux biliaires (3 ou 4 em de bile). L'alcool élève le point d'ébullition du mélange, celui de l’éther étant précisément celui-là même de la température du corps humain.

L’évaporation brusque de l’éther dans les voies biliaires crée un malaise et une gêne au niveau du creux épigastrique. Pour éviter cet incident, Pribram utilise le drain à double courant dont la tubulure supérieure sert à évacuer les vapeurs d’éther dès leur formation.

Si, au cours de cette instillation, la malade accuse une certaine gêne, on réaspire l’éther qui sera à nouveau injecté dès que la douleur aura disparu.

La quantité d’éther à injecter varie suivant les cas. Tel malade possédant un cholédoque très dilaté peut recevoir plusieurs centimètres cubes d'éther sans être incommodé; d’autres, par contre, ont des malaises lorsque quelques vouttes seulement ont été instillées.

On termine enfin le traitement par l'injection de 5 à 10 centimètres cubes d’huile de paraffine chaude, ainsi que Pribram le recommande,

J.-J. Dubarry, qui traita sa malade en 1943, ne connaissait la méthode de Pribram que par une analyse sommaire. D’autre part, il s'agissait d’un calcul enclavé du cystique après cholécystostomie, non d’un calcul du cholédoque avec drain de Kehr. Il ne voulut pas instiller de l’éther pur, puisqu'il en aurait fafu une assez grande quantité, la vésicule devant être remplie sous pression avant que le liquide ne pénètre dans le cystique.

Il eut l’idée d'utiliser de l’huile d'olive éthérée après étude de l’action dissolvante in vitro de ce mélange à des taux variables. C’est à parties égales que la solution lui parut la plus active, mais une telle solution détermina chez la malade quelques malaises.

J.-J. Dubarry s'en tint par la suite au mélange deux parlies d'huile pour une partie d’'éther qui ne déterminait aucun malaise.

J. Sénèque et. A. Roux, J.-J. Dubarry, donnent leur prétérence à l'huile d'olive, bien mieux supportée par les malades, à condition d'être injectée très doucement. On peut faire ainsi 2, 3 ou 4 injections par jour pendant plusieurs semaines s’il le faut.

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Le drain est fermé par une pince dès la fin de l'injection. Le malade doit tenir le drain fermé le plus longtemps possible, Il s’agit d’ailleurs d’une accoutumance des voies biliaires. Au début de son traitement, la malade citée par J. Sénèque et M. Roux devait ouvrir sa sonde au bout d’un temps variant d'une demi-heure à une heure. Vers la fin du traitement, au contraire, elle supportait l'occlusion des voies biliaires entre 2 injections d’éther consécutives.

Pribram recommande, en outre, de faire un tubage duodénal par semaine, suivi d’une ingestion par le tube d'Einhorn de 50 em de sulfate de magnésie, ceci dans le but de provoquer une chasse biliaire importante. 4

Chaque semaine, enfin, on prend plusieurs radiographies lipiodolées des canaux biliaires afin de suivre les progrès du. traitement. Le drain est enlevé quand l’examen radiologique montre la vacuité parfaite du cholédoque et de la papille et le passage facile et intégral du lipiodol dans le duodénum.

I ne semble pas, d’après Pribram, que l'administration de novocaïne, atropine, nitrite d’amyle, et autres produits ayant pour but de relâcher un spasme présumé du sphincter, raccourcisse le temps nécessaire à l'élimination des calculs.

Dans beaucoup de cas enfin, des malades ont pu être renvoyés chez eux pour suivre leur traitement, soit à domicile, soit à l'hôpital comme malades externes.

Quelle est la durée de la période requise pour la dissolution des calculs ?

Elle varie d’une façon importante (quelques jours à plusieurs semaines) et dépend de plusieurs facteurs.

— Tout d’abord, la taille des conduits biliaires : un malade porteur d’un cholédoque très dilaté ressentira moins de gêne qu'une personne à canaux petits, et de ce fait recevra une quantité plus importante d'éther avant d'être incommodé.

— Un écoulement de bile abondant diluera l’éther injecté, qui aura moins d'action. C’est pour cette raison que Pribram recommande de faire les injections d’éther loin des périodes

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digestives. Le jeûne et la restriction des liquides serent utiles pour les mêmes motifs.

:— Plusieurs injections par jour provoqueront une dissolution des calculs plus rapide qu'une seule ‘injection journalière. (

— Le temps requis pour cette dissolution dépend aussi de la constitution chimique des calculs. Un calcul contenant une quantité importante de cholestérine se dissoudra plus rapidement qu'un calcul riche en calcium.

— La surface des calculs accessible à l’éther est aussi un facteur important, On comprendra facilement que des calculs cachés dans des cryptes ou des ulcérations de l’ampoule seront moins faciles à dissoudre que des calculs libres.

— Enfin, certains facteurs inhérents au malade lui-même sont à envisager, et particulièrement la douleur provoquée par un traitement mal conduit. On concoit facilement qu'un malade qui souffre lors des injections d’éther hésite à poursuivre un traitement qu'on lui dit pouvoir durer des semaines, sans amener des résultats appréciables, à ses yeux du moins. C’est pour éviter un traitement douloureux qu'il vaut mieux utiliser un drain à double courant, l’huile d'olive plutôt que l’huile de paraffine, des injections lentes, goutte à goutte. Ne pas obliger le malade à garder sa sonde fermée s’il souffre, sous prétexte que le traitement agit mieux. Ne pas omettre d’évacuer toute la bile avant de commencer l'injection. Enfin, ne pas faire, par erreur, des injections d'air dans les voies biliaires, injections douloureuses ou pénibles.

En prenant toutes les précautions voulues et en suivant scrupuleusement et rigoureusement les recommandations de Pribram, on doit obtenir des succès dans la majorité des cas traités, si toutefois le médecin et le malade ont la patience de continuer pendant plusieurs semaines s’il le faut.