COMMENTAIRES DES OBSERVATIONS

Des observations produites, nous tenons d’abord à faire nous-même la critique.

Elles ne sont pas complètes, certaines même sont peu explicites. La plupart sont des observations étrangères que nous avons rapportées afin d'appuyer nos théories sur des exemples vivants.

Deux seulement sont très récentes, dont celle de J.-J. Dubarry, qui nous a donné l'idée de ce travail.

Telles qu'elles sont, nous avons cru pouvoir présenter ces observations comme autant de résultats heureux prouvant l'efficacité de la méthode de Pribram. Nous regrettons de ne pouvoir apporter d'autres exemples précis de cette méthode, cela pour des raisons indépendantes de notre volonté; ces observations étant pour la plupart étrangères, il nous eùt été trop difficile de nous les procurer. |

.A la lumière de ces observations, nous constatons que Walker eut Je premier l’idée de pratiquer sur une malade des injections d’éther et de glycérine à parties égales. Son observation (1) nous paraît vraiment surprenante par certains détails. Notons simplement le résultat extrêmement rapide du traitement : deux ou trois injections dans la journée suffirent pour obtenir la dissolution du calcul.

Les observations de Fontan (IT et II) sont moins circonstanciées. Il s’agit, dans ces cas, d’injections d’éther pur. Fontan, du reste, semble faire de ces injections un traitement de routine, effectué dans tous les cas d'interventions sur le cholédoque. En conséquence, ce n’est pas tellement comme méthode de dissolution des calculs que Fontan y a recours, mais comme lavages des voies biliaires par un solvant du cholestérol.

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Les observations IV (Pribram) et V (Basset) ne relatent que de simples injections de quelques centimètres cubes d'éther, poursuivies pendant plusieurs semaines avant d’obtenir un résultat favorable. Malgré tout, elles nous apportent une indication précise; l'intérêt de suivre le traitement par des radiographies lipiodolées successives et prises à des dates régulières. Une radiographie hebdomadaire est conseillée par ces deux auteurs.

Le traitement doit toujours être terminé et confirmé par une ultime radiographie montrant la liberté totale des voies biliaires et le libre passage du lipiodo! dans le duodénum.

L'observation VI de Walters nous apporte enfin de nouveaux progrès. Cet auteur s’est inquiété des malaises et de Ja scène ressentis par ses malades au cours des injections d'éther. Ces malaises sont dus à la brusque vaporisation de l’éther à l'intérieur des voies biliaires, provoquant à ce niveau une distension importante de ces organes, C’est cette distension qui est la cause des malaises ressentis par les malades.

Pour diminuer cette vaporisation, Walters eut alors l’idée de mélanger à l’éther une certaine quantité d'alcool, ce qui a pour but d’élever le point d’ébullition du mélange et de diminuer la pression née dans le cholédoque. Il ne fut plus, dès lors, nécessaire d'ouvrir le drain sitôt la fin de l’injection d’éther. Pour compléter le traitement et en même temps l'améliorer, Walters fait ingérer à ses malades une perle de nitrite d’amyle dans le but de relâcher le sphincter et de permettre ainsi à l’éther de séjourner plus longtemps au niveau des calculs, le drain pouvant de cette facon rester fermé après les injections. |

Bustos et Wybert (obs. VIT), Pribram (obs. VIID) introduisent l’usage de l’huile de paraffine après les injections d’éther. D’après ces auteurs, l’huile de paraffine tiède injectée après l’éther servirait de lubrifiant et permettrait un passage plus aisé aux calculs ramollis par l’éther.

Raïfl (obs. IX et X) préconise le sérum salé isotonique après les injections d’éther, dans le but de laver les voies biliaires et

d’évacuer les petits morceaux de calcul qui pourraient les encombrer. À ce propos, signalons Ja théorie suivant laquelle le succès de la méthode de Pribram ne serait pas dû à la dissolution des calculs, mais au fait que l’éther se vaporisant ouvrirait la papille par surpression dans les voies biliaires. Cette théorie est certainement fausse, car Kebr, il y à plus de cinquante ans, à essayé de faire ouvrir la papille par pression hydraulique en remplissant par force le cholédoque d’une solution salée. Les malades ressentaient désagréablement la pression créée, mais la papille ne s'ouvrait pas. Cette idée a tout de même conduit certains chirurgiens à faire des injections forcées de 5 cm3 d’éther. Ces injections étaient très pénibles pour le malade et entraïînaient régulièrement un spasme violent du sphincter contrairement à l'effet recherché. L'augmentation de pression dans le cholédoque provoque de pénibles sensations chez le malade et, bien plus, si la pression mécanique était effective, on pourrait s'attendre à un elfet soudain et dramatique qui n est pas à rechercher.

L'observation XI de J. Sénèque et M. Roux est très intéressante, car la malade a été suivie très minutieusement. Elle nous renseigne sur l'usage du drain à double courant préconisé par Pribram. L'avantage de cette méthode est que l’évacuation ‘des vapeurs d'éther se fait automatiquement pendant l'injection et permettrait même l'irrigation continue par de grosses quantités d’éther. Cette expérience faite par Raîfl sur des chiens n’a pas été tentée chez l’homme, à notre connaissance.

Sénèque et Roux insistent sur la nécessité de suivre exactement la technique indiquée par Pribram et indiquer les inconvénients causés par de légers écarts de traitement.

Enfin, pour terminer, nous commenterons la très intéressante observation de J.-J. Dubarry.

I s'agit, dans ce cas, d'un calcul du cystique et non du cholédoque, comme dans les autres observations, et c’est ce qui fait l'intérêt de cette observation un peu différente des autres. Une radiographie avec injection de lipiodol sous pres-

tir

Sion laisse deviner un gros calcul du cystique; des trainées de lipiodol montrent l'hépato-cholédoque et le duodénum. I semble donc qu'il n'existe pas d'autre obstacle sur les voies biliaires.

Les injections d’'éther dans le cholédoque sont habituellement faciles et ne nécessitent que quelques centimètres cubes. voire quelques gouttes d’éther. Dans ce cas, par contre, il fallait, pour atteindre le calcul, remplir la vésicule par le drain vésiculaire, et de ce fait injecter une quantité d’éther beaucoup plus considérable.

J.-J. Dubarry a été obligé de faire des injections de 20 puis de 30 cmè du mélange éther (4 partie), huile d'olivé (2 parties) 3 fois, puis 2 fois par jour en 3 séries de 12 instillations. Ce n'est qu'après 35 instillations qu'un gros calcul ovoide est éliminé par les selles, après avoir traversé sans encombre le cholédoque et la papille. Le calcul paraît usé à l’un de ses pôles, mais reste très dur.

Nous terminerons ces commentaires sur cette très intéressante observation, qui nous montre que même les calculs du cystique peuvent être traités par la méthode de Pribram.

Toutefois, dans ce cas, il faut penser que le calcul, dans sa migration, peut venir se bloquer secondairement dans l'ampoule de Vater, nécessiter une nouvelle cure d’instillalions éthérées, et, devant un échec, une deuxième intervention.