NOTIONS GENERALES SUR LES PRÉMATURÉS

1° Qu'entendons-nous par prématurés. — Nous considérons comme prématuré tout enfant qui naît sans avoir acquis in utéro son développement normal, tout en étant cependant arrivé à un état lui permettant de naître théoriquement viable. Cette dernière condition élimine les nouveau-nés de moins 14,000 grammes.

Au-dessous de ce poids, en effet, nous ne trouvons que des avortons et les quelques cas d'enfants avant survécu bien que pesant moins de 1,000 grammes à Ja naissance qui peuvent se rencontrer dans la littérature médicale, entrent pour une part dans le domaine des curiosités et pour l’autre, la plus grande, dans celui des légendes. Pour ce qui est de l'insuffisance de développement, le seul moyen net que nous ayons de l’apprécier, c’est le poids.

Il est certain que la formation des tissus, l'état de l’ossification, l’aptitude à fonctionner des divers organes seraient encore plus intéressants à connaître et sj l’on pouvait les apprécier, tel enfant de poids plus que suffisant devrait être regardé comme un prématuré alors que tel autre plus petit, serait au point voulu de sa formation.

Cliniquement cette appréciation étant trop imprécise, force nous est de tabler sur le poids de naissance

et de considérer comme prémature tout onfant pesant moins de 2,900 grammes, chiffre choisi par nous d'après les indications de notre maitre, M, le docteur Plauchu.

Nous reconnaissons donc comme prématuré le nou veau-né pesant plus de 1,000 grammes et moins de 2.000 grammes qu'il soit né à terme où avant lerme.

Nous avons remarqué en offet, on établissant notre statistique, qu'un nombre considérable des nouveaunés remplissant ces conditions de poids, se trouvaient à terme lorsque nous caleulions la durée do la gestation, d'après la date des dernières règles, Dovionsnous pour cela ne pas les regarder comme des prématurés ? Pout-ôtre l'aurions-nous fait s'ils avaient toujours été les plus gros, les plus développés dans le groupe où nous les roncontrions, mais il n'en est pas ainsi, et on pourra le voir, Lorsque dans certaines catôgories nous verrons des enfants pesant à la naissance moins de ? K, 500 ot même moins de 2 kilos, si la date des dernières règles nous montre un accouche ment survenu au bout de neuf mois de gestation, nous ne saurions cependant considérer le nouveau-né comme un être normal, C'est comme si pour juger de la maturité d'un fruit, le mot prématurité nous amène à cette comparaison, on voulait uniquement se baser sur le laps de temps écoulé entre la floraison et la cueillette.

Nous avons défini le prématuré, un enfant n'ayant pas à la naissance un développement suffisant : que cela vienne d'une gestation interrompue trop tôt, ou provienne d'une gène apportée par une cause quelcon-

que au développement du fœtus dans une gestation de

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durée normale, le manque de développement existe avec les conséquences vitales qu'il comporte. La durée de la gestation n'est pourtant pas tout à fait indifférente et pour un développement pondéral analogue plus grande est la fragilité si la grossesse a été interrompue avant son échéance. Il y a là un élément qui échappe à l’analvyse.

Au cours de notre statistique de la maternité de la Croix-Rousse, où nous avons puisé nos renseignements, on verra qu'après avoir réparti les cas de prématurés, d'après la cause cliniquement accusée de la prématurité, nous distinguons pour la facilité de la classification et aussi parce que cela nous a semblé intéressant, les prématurés avant terme, les prématuturés pour lesquels les renseignements sur la date des dernières règles font défuut, et enfin les prématurés à lerme. Après ce que nous venons d'écrire on ne sera pas surpris de cette dernière expression en apparence contradictoire.

2° Débiles el non débiles. — Certains auteurs échappent à cette contradiction en préférant le mot « débiles» qui ne préjuge pas de la date de l'accouchement au mot « prématurés » qui, dans leur esprit, comporte l’idée de naissance, anticipée. À notre avis, le mot « débiles » nous parait encore moins bon, car s'il ne préjuge pas de la date, et nous avons vu qu'en définissant comme nous l’avons fait le prématuré, on peut échapper à cet inconvénient, il préjuge à coup sûr de l'état sanitaire défectueux — le mot débile implique une notion de morbidité. Certes, beaucoup de prématurés sont débiles, mais enfinil y en a qui ne le sont pas.

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MM. Plauchu et Chalier (obstétrique 1902) ont étudié les prématurés non débiles qui, bien que n'ayant pas leur complet développement, sont cependant capables: de téteret de maintenir leur calorification pourvu qu'ils soient dans une salle chauffée à 18 ou 20°. Et à côté de ces prématurés non débiles ne serait-1l pas possible de trouver des enfants nés à terme et pesant même un poids normal, que des tares pathologiques transforment en véritables débiles.

Le prématuré n’est donc pas toujours un débile, c'est entendu, en tous cas il est toujours plus délicat qu'un enfant normalement développé. Ce sont les conditions de cette fragilité qui, lorsqu'elles sont réunies au maximum chez ces nouveau-nés, constituent la débilité congénitale proprement dite. Nous allons les énumérer rapidement en faisant remarquer que Île tableau que nous tracons est à peine esquissé chez certains de nos prématurés, tandis qu'il est au complet chez d'autres, et l’on trouve tous les degrés entre ces deux extrêmes.

3° Fragililé du prématuré. — En dehors de toute tare congénitale du fait même de sa naissance avant terme ou de sa petitesse, le prématuré est fragile

« Naître prématurément, a dit.Pinard, n’est point une chose indifférente, et s’il est bon pour tout citoyen de posséder un casier judiciaire vide, il n’est pas moins utile de posséder, pour bien agir dans la vie, un casier utérin vierge de tout accident. » [cité in thèse Séropian,. Paris, 1907.

Grâce à sa petitesse, le prématuré est exposé davantage au refroidissement, car le rapport entre'la surface

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et le poids de l'être vivant est d'autant plus considérable que son poids est plus petit. Pour une plus grande déperdition de chaleur par rayonnement de surface, il a une production moindre : centre thermique insuffisamment developpé et surtout paresse de toutes les fonctions, respiratoire, circulatoire, digestive et musculaire. Donc le prémature se refroidit facilement et sa température peut descendre de plusieurs degrés audessous de la normale si l’on n’y remédie pas. Elle reste même au-dessous de la normale avec les soins les plus minutieux, ce qui démontre que le rayonnement seul n'intervient pas pour l'abaisser, mais qu'il y a en dehors de la déperdition production insuffisante.

Le prématuré a les membres grêles, les muscles flasques. Ses mouvements sont peu vifs. Son cri est monotone. Ce n'est pas le cri vibrant et parfois fort désagréable du nouveau né robuste, c'est une sorte de piaulement, rappelant le cri d’un jeune chat. Les mouvements respiratoires se ressentent de cette asthénie musculaire : la respiration se fait mal, tous les alvéoles pulmonaires ne se remplissent pas.

‘Les mouvements de succion sont souvent à peine ébauchés, parfois impossibles. Les muscles du tractus intestinal se contractent mal eux aussi, et la digestion est troublée. l

Un autre élément qui gêne la fonction digestive, c’est la sécrétion insuffisante des glandes. Le manque de pepsine et de pancréatine fait que les aliments sont mal assimilés. Les fécès sont blancheàtres grumeleuses.

L'insuffisance de la sécrétion salivaire dessèche la bouche, augmente la difficulté de la succion, facilite

l'apparition du muguet.

La circulation est également défectueuse. Les battements cardiaques sont peu vigoureux. On voitfréquemment chez ces enfants, de la cvanose, parfois des œædèmes.

Le mauvais état de la circulation peut retentir sur le rein et y provoquer la formation d'infarctus uratiques, par dépôt d'urate d'Ammonium, d'après Virchow ou de soude, d'après Parrow.

Ce durcissement spécial du tégument et de la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée qui constitue le sclérème, menace le prématuré. Il présente aussi parfois de véritables crises de cyanose, avec des périodes d'apnée et état de mort apparente, qui peuvent se répéter à plus ou moins longs intervalles.

Enfin, ses téguments sont fragiles. La peau est fine, souvent rouge vif, très sujette aux éruptions. On sait le rôle que joue le tégument du nouveau-né comme porte d'entrée des infections. M. le professeur Weill l'a comparé à une plaie et a conseillé avec grand avantage l'emploi du linge stérilisé pour habiller le nourrisson. Chez le prématuré, dont le tégument est plus fragile, on comprend que l'infection puisse plus facilement se faire Jour. Pour reprendre la comparaison de M. le professeur Weill, nous disons : la peau du nourrisson est comparable à une plaie chirurgicale ; celle du prématuré est plus encore susceptible de s'infecter facilement.

Toutes les maladies qui menacent les nourrissons menacent les prématurés au maximum, et ils ont des phénomènes pathologiques qui leur sont spéciaux.

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4° Soins à donner aux prématurés. — Cet état fragile des prématurés comporte, avons-nous dit, des degrés allant depuis le tableau que nous venons de tracer jusqu’à un état à peu près normal. [l est connu, et on lui oppose des moyens thérapeutiques dans le détail desquels nous n'avons pas à entrer. Nous les énumérons simplement. On lutte contre la déperdition de calorique par le séjour dans des couveuses pour les cas sérieux, par le simple chauffage suffisant de la chambre dans les cas moins accusés. Ainsi que nous l'avons fait remarquer, la perte de chaleur n'est pas le seul facteur qui abaisse la température chez ces nouveaunés. [| y à en même temps un manque de production dû à la paresse fonctionnelle de tous les organes et les moyens de chauffage extérieurs ne peuvent rien contre ce second ordre de phénomènes. Méme dans la couveuse, la courbe reste au-dessous de la normale Cela ne veut pas dire que la couveuse soit inutile, mais son efficacité est limitée. De plus, dans bien des cas il suffit que ces enfants soient placés dans une salle chauffée à 20° environ, qu'ils soient enveloppés avec soin et bien couverts. Une alimentation bien réglée fera le reste.

Les bains et les frictions dans les crises de cyanose peuvent rendre des services.

Enfin, plus encore que chez les nouveau-nés normaux, l'alimentation chez les prématurés doit être l'objet d’une surveillance rigoureuse. :1 y faut des précautions et de ia méthode. L'enfant qui n’a pas eu in utéro un séjour suffisant ou qui n’y à pas acquis tout son développement a besoin davantage que les autres du

lait maternel. À défaut du lait maternel, le lait d'une nourrice doit lui être donné et ce n’est que dans les cas où aucune de ces deux alternatives ne serait possible qu'on devrait se résoudre à tenter un allaitement artificiel. Ce mode d'alimentation, toujours très délicat à instituer chez un nouveau-né, ne pourra donner ici que des résultats très aléatoires. C'est un pis-aller. Donc nos prématurés doivent être réchauffés avec soin, baignés et frictionnés s’il y a lieu, alimentés par leur mère avec méthode et précautions. S'ils ne peuvent téter on leur donnera du lait maternel à la cuiller, ou on les gavera ; bref, on suivra toutes les indications classiques dans leur cas. Les conditions étant remplies, que vont-ils devenir? M. Maygrier à fait ressortir que dans les statistiques se rapportant à Ja mortalité infantile, on trouve un contingent considérable de prématurés. Les soigner, dit-il, c'est combattre cette mortalité infantile. Dans quelle mesure pouvonsnous espérer lutter? À quoi aboutiront nos soins ?

RAPPORTS ENTRE LA VITALITÉ DES PRÉMATURÉS ET LES CAUSES DE LA PRÉMATURITÉ

Pour qu'une statistique, au sujet des rapports qui existent entre la vitalité du prématuré et les causes de la prématurité puisse nous donner des renseignements avant quelque valeur, il faut qu'elle élimine tout ce qui, dans l’évolution de ces nouveau-nés, pourrait venir de causes extérieures. [1 faut choisir des cas où les enfants recoivent dès le début et continuent à recevoir les soins spéciaux que comporte leur état. Une statistique prise dans les services hospitaliers, dits de « débiles », serait inutile à ce point de vue. Là, on est en présence de prématurés malades ou amenés du dehors. Dans une maternité, au contraire, l'enfant est soigné depuis sa-naissance a été mis à l'abri des contages extérieurs autant que faire se peut. Les imprudences, le manque de soin v sont au minimum.

Ils s’y trouvent en somme dans les meilleures conditions de surveillance hygiénique. Ils ont été en couveuse quand c'était nécessaire. Leur alimentation a été assurée de la facon la plus régulière. On les a, en définitive, soustraits à l'influence de toutes les causes

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extérieures de morbidité, autant qu'il était possible. Avec de telles garanties, il apparait bien qu'on doive pouvoir trouver quelques corrélations entre leur avenir et la cause de leur manque de développement.

Vitalité primaire et vitalité secondaire des prématurés.

Le prématuré traverse deux phases dans sa vie,

phases au delà desquelles il fait retour à la normale et cesse d’avoir une personnalité clinique spéciale. La première est celle du séjour dans les services de maternité pendant les 15 ou 20 premiers jours qui suivent la naissance. C’est ce que nous appellerons la période primaire.

Lorsque cette période se passe normalement, avec une vitalité satisfaisante, voici quelle est son histoire. D'abord, après la naissance, se produit la chute de poids traditionnelle chez tous les nouveau-nés : le méconium est chassé et l'alimentation n'est pas encore instituée définitivement. Ensuitele poids se relève, plus vite chez les uns, un peu moins rapidement chez d’autres, mais de facon telle que dans les cas normaux, satisfaisants, le poids de l'enfant à la sortie du service de la maternité ait atteint ou dépassé son poids initial. Si nous comparons cette courbe à celle d'un nouveau-né normal, nous la trouvons au-dessous mais parallèle à elle.

La période secondaire va depuis ce moment jusqu’à l’époque où le prématuré atteindra 3,500 grammes. A