P£RIODE D'ÉTAT. - È
À la période d'état existe un ensemble de symptônes, parmi lesquels les uns sont, suivant l’expression du D’ Binet, des signes essentiels, et les autres, des signes adventices. Pour M. Berger ces derniers sont des indices de complication et il les exelut du cadre de sa description clinique.
Le)
Signes essentiels : 1° Les doigts sont rétractés en griffe. Cette griffe est caractérisée par la flexion de la main sur l’avant-bras, la flexion des phalangines el.des phalangettes et l'extension des premières phalänges.
Celte attitude est constante pour les quatre derniers doigts. Quant au pouce, il peut être en position normale, mais, le plus souvent, «il est en adduction et sa
deuxième phalange, fléchie sur la première, qui est
étendue, peut venir au contact de la paume de la main » (Berger).
La flexion des doigts est, suivant les cas. plus ou moins accentuéc. Parfois «leur pulpe arrive au contact des téguments de la paume, parfois même, les ongles pénètrent dans la peau de la région palranire » (Binet).
>° Cette attitude des doigts est corrigible dans une certaine mesure. En fléchissant fortement le poignet du blessé, on obtient en effet, une légère extension des doigts et la griffe diminue. Nous empruntons à M. Berger l'interprétalion de ce phénomène : « En . « fléchissant le poignet, nous à PONS PTÈQNE les or insertions des fléchisseurs, et ceux-ci, désormais
« assez ee n'empèchent plus les extenseurs d'a
« mener, par leur lension normale, les doigts en ex-
« Cu »)
Au contraire, la griffe s'exagère, si l'on provoque
l'extension et, à plus forte raison, l'hyperextension
du poignet. \
3 Le malade est lui- même absolument inc apable
de mouvoir activément ses doigts et de les étendre.
Si, d'autre part, par la mobilisation passive, on
cherche à obtenir l'extension des doigts, « on a la . Sensation d'un obstacle mécanique opposant ‘aux mouvements d'extension une résistance invincible » (Binet). Cette mobilisation, par manœuvres de force,
est, d’ailleurs, extrêmement pénible pour le malade,
“qui accuse une vive douleur au niveau de la face,
antérieure de l'avant-bras et parfois aussi du poignet » (Binet).
HOLES groupes musculaires de la face antérieure de l’avant-bras forment une corde rigide, tendue, ineatensible. : *
Par la palpation, on constate, en effet, la présence sous la peau de lavant-bras d’une sorte de « corde « plus ou moins épaisse, allongée dans le sens de la
« longueur du membre et dure comme “du Pois »
TR À ces troubles moteurs essentiels « seuls symptômes de la myosite rétractile des muscles fléchisseurs des doigts », viennent s'ajouter fréquemment dés troubles moteurs de l’avant-bras, dont le résultat est la gêne ou la suppression complète de la supination. M. Berger, dans son exposé des symptômes de Vaffection de Volkmann, constate seulement cet état de choses ; il ne l'explique pas. Le D’ André Binet, au contraire, dans la Revue d'Orthopédie (1912), éteni] longuement sur « ce bloquage des os de F’avant-bras, en position fixe ou à DER près fixe » et il en résume ainsi les causes variées $
a) La Con ou la suppression de Ia pronation et de la supination peut être imputable à une consolidation vicieuse de la fracture, qui se trouve à la génèse de la rétraction
b) La limitation ou la suppression de la pronation et de la supination est imputable à une défectuosité dans le traitement opératoire de la rétraction.
€) La limitation ou la suppression de la pronation et de la supination est imputable à la rétraction des muscles pr'onateurs. 7.
Les muscles de la face dorsale de l’avant-bras étant indemnes dans l'affection de Volkmann, les muscles supinateurs principaux sont donc toujours respec- tés par le processus de sclérose.
Quant aux muscles RE ils doitent à leur
situation à la face palmaire de l'avant- bras d'être gé- , néralement atteints par le processus de sclérose. Or les mouverments de pronation sont sous la dépendance de deux museles pronateurs principaux : le rond et
le carré pronateur, d’un muscle pronateur accessoire, le grand palmaire, et d'un muscle à « rôle spécial
et complexe » (Testut), le long supinateur.
Ce dernier muscle est en effet pronateur, quand. l'avant-bras est en supination complète et supinateur
quand l’avant-bras est en pronation. de.
Bien qu'il fasse partie du groupe externe des muscles de l’avant-bras, il peut, bien que ce soil exCeplionnel, être touché par la rétraction.
H en est autrement pour les autres muscles pronaleurs, dont la rétraction est, d'après Vivicorsi, extrêmement fréquente. Il en résulte donc, suivant la
répartition et la gravilé des lésions Q * Las . . . * | % } ) 4 1 Soil une immobilisation de l'avant-bras en posi-
lon Intermédiaire à la pronation et à la supination ;
o € S 7. . + 2 Soil une inmobilisation de l'avant-bras en pronation accentuée. 4 "oE
LE
Dans l’une et l’autre de ces éventualités, la supinalion est à peu près complètement impossible.
Le tableau clinique de la myosite rétractile: des niuscles fléchisseurs des doigts se complète par l'adjonction à ces symptômes essentiels de-signés adventices, qui consistent en troubles trophiques, troubles
de la sensibilité, troubles moteurs accessoires et troubles des réactions électriques. | ÿ
1° Les troubles trophiques sont les plus importants parmi les signes adventices de l'affection de Volkmann. D'après Binet, « ils sont presque la règle mis ils atteignent les téguients et les muscies.
La peau-présente des lividités, un aspect violacé et luisant, auquel les chirurgiens anglais ont donné le nom de glossy-skin. Elle est parfois mème privée de son tissu adipeux sous-jacent, de même qu'il est extrémement fréquent, lorsqu'il il y à eu contention dans un appareil, de voir apparaïlre des éscarres aux
points d'application de la goutlière plâtrée." On a vu parfois des ulcérations au niveau de Ià face dorsale de la main el des doigts, et Bardenheuer, cité par Berger, rapporte un cas « où les ongles manquent
- par places ». Ces plaies atones sont susceptibles d’être infectées secondairement.
D’après M. Berger, il n’est pas rare que les léguments deviennent le siège de suppurations franches, en particulier de panaris, «qui se montrent soit com- « me un panaris nerveux vrai, soit surtout comme. « une inflammation franche, venue du dehors ».
Les muscles de l’avant-bras sont fréquemment
atrophiés et Le contraste est frappant entre ces Zones musculaires atrophiées, aplaties et les « zônes sclé- « reuses, indurées et perceptibles à la palpation » (Binet).
2° Les troubles de la sensibilité consistent parfois
en une anesthésie totale, et le le plus souvent en
une anesthésie partielle et qui atteint la main et
J'avant-bras. « Au toucher, écrit Bardenheuer, cité
« par Berger, perle de la sensation de contact sur la « face palimäire, depuis la pointe des doigts jusque « vers le milieu de l’avant-bras. Sur la face dorsale, « perte seulement jusqu'au poignet. À la douleur, z0- « ne d’analgésie sur toute la main et les doigts. A°la « température, perte sur toute l'étendue des doigts « el sur toute la région dorsale de la main ; perte « beaucoup moins complète dans la paume de la
« main. Sens musculaire perdu pour 1e doigts, nor-
: mal partout ailleurs »,
Bien que se manifestant le plus souvent dans la zone du imédian, on peut dire de ces altérations sensitives qu’elles ne tiennent aucun compile, dans leur répartition, des lerritoires anatomiques d’innervalion. L'intensité de ces troubles de la sensibilité se prèle, bien mal, elle aussi, à un essai de description. ; On peut rencontrer tous les intermédiaires entre une légère hypoesthésie et une anesthésie complète (telle l'observation de Rowlands, dont le malade se:fit. sans s'en apercevoir, une grave brûlure). « Même va- « riété, en ce qui concerne leur évolution ultérieure.
gers ici, ils peuvent, là, être définitifs » (Berget). | | |
3° Les troubles moteurs accessoires atteignent na- turellement des muscles respectés par la sclérose. Ils portent sur les muscles interosseux, sur l’'éminence thénar, sur l'éminence hypothénar.
4° Les troubles des réactions électriques indiquent auw'il existe des altérations nerveuses, car « Fexamen « électrique du musele malade primitivement don- «ne des réactions normales ou à peu près norma- «les » (Berger). Li
Volkmann, Turney, Bardenheuer, et après eux, Berger, insistent sur ce symptôme très important, symptôme négalif, suivant l'expression du dernier de ces auteurs.
« Dans la maladie de Volkmann typique, sans « complications, les réactions électriques données. « par l'excitation du muscle sont normales, tout au « plus un peu modifiées, de même que celles qui suc- « cèdent à l'excitation des nerfs. Néanmoins, à une « période tardive de la maladie, le muscle pourra ‘avoir perdu celte fonction, mais jamais d’une fa çon complète » (Berger).
Î \ Diagnostie
En règle générale, le diagnostic de la myosite rétractile des muscles fléchisseurs des doigts est facile,
-si l'on a bien présents à l esprit les signes positifs dé
celle affection , à à savoir
1° La flexion permanente des doigts dans la paume
de la main ;
Fe L'irréductibitité de cette malposition à
3e L'impossibilité de l'extension des doigts,. même provoquée, tant que la rain n'est pas exagérenent fléchie sur le poignet ; IF \ va La présence d'uné corde rigide et dure à la face
palmaire de lavant-bras.
On doit porter d'emblée le diagnostie de rétracion de Volkmann’ si l’on constate cet ensemble |
de Signes objectifs chez un malade accusant une con-
tusion récente du membre supérieur, Où uné frac- Ë ture, ayant nécessité l'application d'un appareil de contention.
Mais, dans d'autres circonstances, le diagnostic sera plus difficile à faire ; et il faudra souvent un examen détaillé, voire même minutieux pour éliminer la
rétracüion de Volkmann ou au contraire en alfirmer l'existence chez le malade observé.
Cette différenciation portera sur les nombreuses }
affections, qui simulént grossièrement le syndrome de Volkmann, parce qu'elles s’açccompagnent de flexion permanente des doigts, à savoir
ï° La rétraction congénitale des doigts, dues à des brides amniotiques ayant agi comme un lien circulaire fortement serré.
Les caractères de néénitalité de l'affection per-.
mettront de trancher le diagnostic, que facilitera encore, dans certains cas, la constatation de stigmates de dégénérescence surajoutés..
> Les griffes AE Pie OR
à La paralysie du nerf radial, qui entraine la flexion permanente de la main sur Favant-bras par paralysie des exténseurs, ne pourra être confondue avec la rétraction des fléchisseurs, qui permet le re- dressement. actif de la main, sous réserve de la flexion des doigts.
b) La paralysie du cubital ne permet guère, non plus, de confusion, car elle entraîne la formation de la griffe caractéristique avec extension des premières phalanges et flexion des deux dernières, de plus elle S’äccompagne de l'atrophie marquée des espaces interosseux el passivenient le rédressement des doigts s'effectue sans difficulté.
ce) La paralysie du. nerf médian, qui entraîne la
