CONSIDÉRATIONS CLINIQUES

L'analyse des observations précédentes permet de dégager certains points :

A) Les substances qui ont déclenché le syndrome néphrétique sont diverses. Il s’agit le plus souvent de sérums :

Sérum antitétanique (obs. IX).

Sérum antidiphtérique (obs. XI, XII et XII).

Sérum anthéma (obs. VI et X).

Sérum hémostyl (obs. VII).

Viande de cheval (obs. V).

Transfusion sanguine (obs. VIII).

Vaccin antityphoïdique {obs. [, I et III).

Vaccin de Delbet (obs. IV et XIV, personnelle).

Les vaccins donnent donc plus rarement des chocs par rapport aux sérums. En ce qui concerne particulièrement le vaccin polymicrobien de Delbet (propidon), ce vaccin a donné des accidents extrêmement rares, comme il résulte de l’analyse des nombreuses publications le concernant. Dans l'esprit des promoteurs de cette méthode, l’albuminurie elle-même ne constitue pas une contre-indication. Des observations comme celle de Guillemin (obs. IV) et la nôtre

JL) PE a

(obs. XIV) montrent que des accidents sont possibles. Sans vouloir contester à cette méthode thérapeutique l'utilité et l'efficacité incontestables dont tant d'auteurs ont montré la réalité, nous voulons montrer que son administration dans des cas où l'on a des raisons de suspecter une débilité

rénale, peut être nuisible.

B) Le mode d'apparition des accidents rénaux a été différent selon les cas.

Très souvent les accidents sont apparus de /açon immédiate, succédant de quelques heures à l’administration de la protéine incriminée. Tels furent les cas des observations I, II, III, IV,iV, XII et XIV. Ce furent des accidents rénaux isolés, ou associés à un tableau de collapsus avec dyspnée et vomissements, réalisant le tableau classique de l’état de shock.

Parfois les accidents furent tardifs, du cinquième au douzième jour après l'injection ou l’ingestion de protéine. Mais dans ce cas, ce nombre même de jours entre la cause et le déclanchement des phénomènes morbides, le tableau clinique où l’on relève la coexistence d’urticaire, d'œdèmes et de poussées ganglionnaires, incorporent les accidents rénaux dans ce qu'on appelle la naladie sérique (obs. VI, VIH, VIII, IX, X, XI'et XIIL),

C) La prédisposition du terrain n'existe que dans peu d'observations. Nous pouvons noter ainsi que dans les deuxième et troisième observations les

accidents surviennent à l’occasion d’une.troisième injection de vaccin antityphoiïdique: Dans l'observation V, les accidents surviennent après ingestion de viande de cheval crue, chez un sujet qui a manié des chevaux et reçu du sérum antitétanique. Dans les observations XI et XII, les accidents surviennent non à la première injection de sérum antidiphtérique, mais après une série de plusieurs injections. C'est dans de tels cas que nous pouvons parler, dans le sens strict du mot, de néphrite anaphylactique.

Dans les autres observations (1, IV, V, VI, VII, VIII, IX, XIII et XIV) on ne trouve aucune sensibilisation antérieure avouée : elle n’a pas existé ou elle a été méconnue. Nous ne pouvons employer que le terme de néphrite par choc protéinique. D'ailleurs les travaux de Widal ont montré l'identité clinique et pathogénique de ces deux ordres de faits.

D; L'aspect clinique de la néphrite par choc protéinique est polymorphe.

Dans la plupart des cas il s'agissait d’anurie (obs..l, El, II, IV, V1, VIT et XIID) d'installation brutale, de courte durée, ne dépassant pas deux jours. qui céda spontanément, sauf dans les observations IV et XIII, où elle aboutit à la mort:

Dans la plupart des cas, l’on note aussi une augmentation de l’urée sanguine. Cette azotémie, secondaire à l’anurie ou primitive, fut trouvée dans 9 cas sur {4 (obs. V, VI, VIT, VII, X, XI, XIII et XIV),

ss =

Elle fut plus ou moins importante et le chiffre le plus haut fut de 5 gr. 30 par litre (obs. VIIT): Elle ne donna jamais de signes cliniques d'intoxication urémique, tels que la somnolence, la parotidite ou la péricardite. Elle rétrocéda spontanément, sauf dans les observations IV et XIII.

Le syndrome urinaire fut constant. Il s'agissait d’'albuminurie plus ou moins massive (jusqu’à 10 gr. par litre dans l'observation XI), accompagnée de cylindres granuleux ou colloïdes ; parfois, d’'hématies. Mais l’hématurie franche ne fut notée qu'une seule fois (obs. IX).

Les œdèmes furent notés beaucoup plus rarement (obs. VIIT et XI), ils furent fugaces, palpébraux ou malléolaires, avec peu de tendance à la généralisation, ne dominant jamais le syndrome clinique.

En somme : la néphrite par choc protéinique réalise l’un des quatre syndromes classiques de toute néphrite aiguë ; réalisant de préférence un syndrome azotémique ou anurique. L'observation XIV, personnelle,réalise le tableau le plus complet parce qu’elle associe au tableau d'une néphrite azotémique et hypertensive, des urines albumineuses et des œdèmes.

E) L'ensemble clinique permet d'envisager deux catégories cliniques :

Les observations où la néphrite réalise à elle seule tout le tableau clinique, telles les observa-

tions IV, X et XIV.

RTE

Les, observations où la néphrite coexiste avec des manifestations diverses de choc, tels que des vomissements, des signes, de collapsus, de la dyspnée (obs. I, IT, III, XII) ou même d’une crise d’asthme avec purpura (obs. V) ; ou bien des accidents sériques : urticaire, poussées ganglionnaires, arthralgies (obs. VI, VII, VIII, IX, XI et XII).

F) Le diagnostic sera donc posé dans deux circonstances :

On pensera à la néphrite par choc protéique chaque fois que : 1° la néphrite coexiste avec un ensemble d’accidents « dits sériques » tels que l'urticaire, les arthralgies, les poussées ganglionnairesi; 20 quand la néphrite réalisant à elle seule le tableau clinique, il existe des commémoratifs d’injection de substances protéiniques.

Enfin, on considérera comme bon argument diagnostique, l'évolution particulière de cette néphrite par choc. En effet :

G) L'évolution et le pronostic de ces accidents sont particulièrement favorables. Sur les 14 cas que nous possédons :

La guérison survint dans 12 cas. Fer MÉtihsras 800 La mort survint dans 2 cas (obs. TV à XII). EE De

La guérison, même dans les cas d’anurie et d’azotémie élevée, fut rapide, au bout de quelques jours ou tout au plus un mois ; elle fut complète, sans

séquelles de néphrite chronique.

En La mort fut l'issue dans l'observation IV, où il s'agissait déjà d’un sujet profondément infecté par un anthrax et en état de défaillance cardiaque ; elle fut notée dans l'observation XIII, seul cas où l’anurie ne régressa point.

Dans notre cas personnel (obs. XIV), malgré l'intensité du tableau clinique, malgré des complications convulsives et cardiaques,le malade fut pratiquement guéri le 4* jour après son entrée dans le service de D' Paraf et il mit encore 3 semaines pour consolider sa guérison.

H) Prophylaxie et traitement. — L'existence de néphrite par choc impose la prudence du clinicien : il faut éviter l'excès des thérapeutiques protéiniques et ne les employer qu’à bon escient ; il faut avoir préalablement examiné complètément le malade et surtout ses fonctions rénales (azotémie, albuminurie, etc.). Toute altération dés fonctions rénales impose la modération et, si possible, l’abstention thérapeutique.

Le traitement des néphrites par choc protéinique séra double : il sera celui de toute néphrite aiguë auquel l’on associera les thérapeutiques anti-choc et anti-anaphylactiques.