ÉTUDE CLINIQUE

Date D’APPARITION. — Dans la grande majorité des eas, la sciatique apparaît tardivement au cours de l’évolution ‘de la fièvre ondulante. C’est en général quelques mois après le début de la maladie (trois à quatre en moyenne), alors que l’affection est en pleine phase active que cette complication survient. Mais parfois son apparition peut être plus tardive et coïncider avec une assez longue période d’apyrexie, que la régression des phénomènes infectieux et

“la reprise de l’état général, Mt aie d’étiqueter « con- “valescenice ». 14

Assez fr aient le début de la sciatique coexiste avec

une recrudescence des signes généraux de l’affection causale, de la fièvre en particulier, traduisant vraisemblablement une nouvelle poussée de mélitococcie. (Obs. 1.)

Exceptionnellement l’atteinte nerveuse peut être précoce et apparaître concurremment à une poussée fébrile et -quelques crises sudorales comme un des premiers symptômes de la maladie. On a alors à faire à une véritable forme sciatique de la mélitococcie, l’évolution des troubles névri- ‘tiques résumant à eux seuls de toute l’histoire clinique de la maladie (obs. de Cantaloube et obs. 2).

La sciatique peut être assez souvent précédée par des manifestations lombalgiques avec rigidité vertébrale et : contracture des muscles spinaux traduisant une spondylite mélitococcique (obs. 3).

Dans d’autres cas, la sciatique succède, après un temps variable, à une sacro-coxite mélitococcique (obs. I). Parfois même on constate la coexistence de ces localisations vertébrales dans la période prodromique des phénomènes sciatalgiques (obs. 4 et 5). Retenons au passage ces faits qui démontrent indiscutablement, le rôle que peuvent jouer de telles lésions articulaires, vertébrales ou sacro-iliaques, dans le déterminisme de certaines sciatiques mélitococciques.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le caractère le plus commun à toutes ces manifestations, est sans nul doute la douleur excessive que l’on retrouve dans la plupart des observations cliniques. Dans les cas les plus aigus le malade est, en général, confiné au lit dans une immobilité absolue, redoutant le moindre effort. Mais ce qui fait considérer la

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sciatique mélitococcique comme une sciatalgie atrocement douloureuse, c’est la survenance sur un fond douloureux permanent de crises paroxystiques d’une extraordinaire acuité. Ces accès douloureux sont en général assez fréquents et se reproduisent plusieurs fois dans la journée; souvent spontanés, ils peuvent être également provoqués par un mouvement, un effort, à l’occasion de la toux ou de l’éternuement. Dans le cas que nous rapportons (obs. 1), la violence des accès était telle que le malade menagçait de mettre fin à ses jours.

Cependant, cette douleur excessive a des degrés et peut subir dans de rares cas, des atténuations : tel malade n’éprouve alors que de simples tiraillements dans une jambe, il peut marcher en s’aidant d’une canne, tel autre n’accuse qu’une sensation de brûlure, de picotements, de pesanteur. (« La douleur se dégrade en dysesthésie ».

La topographie de cette algie est en tous points classique : région fessière surtout, face postérieure de la cuisse ensuite, irradiations enfin dans le mollet et au pied. Quelquefois ces douleurs irradient en dehors du territoire du sciatique et débordent en avant de la cuisse dans le . domaine du crural. Souvent encore certains malades se plaignent de douleurs, de courbature, d”? endolorissement profond du rachis lombaire ou lombo-sacré.

Ces algies subjectives sont objectivables par les procédés habituels. Signalons toutefois, qu’il semble exister une notable disproportion entre les douleurs provoquées par - l’examen et celles ressenties spontanément par le malade. La pression directe sur le sciatique ou ses grosses branches met en évidence, dans la plupart des cas, les principaux points d'élection énumérés par Valleix. Il est à remarquer cependant que les points supérieurs lombaires, sacro-iliaques, fessiers sont les plus fréquemment obser-

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vés, Lies procédés d’élongation du nerf irrité déclenchent -habituellement de vives douleurs : la manœuvre de Lasègue surtout, plus rarement celle de Bonnet. Il n’est pas exceptionnel-également de rencontrer les signes de la toux et de l’éternuement. |

Toutes ces algies spontanées ou provoquées conditionnent inévitablement comme dans tout syndrome sciatique des attitudes antalgiques: elles ne présentent ici .rien.de bien spécial et sont celles de toute funiculite ou de toute névrite tronculaire sciatique. Signalons toutefois l'importance que prennent dans certains cas les réactions dystoniques observées au niveau de la musculature juxtavertébrale lombo-sacrée : le rachis est alors rigide, bloqué avee forte saillie des masses musculaires spinales, considé- .rablement contracturées.

* Ces manifestations algiques sont communément accompagnées par quelques signes neurologiques associés: on note suivant les cas un léger déficit moteur, de vagues troubles’ de la sensibilité objective du type hyperesthésique, une discrète amyotrophie, une tendance à l’exagération de la sudation à l’extrémité du membre atteint, une abolition ou tout au moins une diminution notable du réflexe achilléen, une hyporéflectivité même. du rotulien. Ce dernier élément, tout comme les douleurs sus-mentionnées de la face antérieure de la cuisse, auxquelles 1l est assez souvent associé, est en faveur d’une atteinte simultanée du nerf crural, Signalons que cette « cruro-sciatique » s’accompagne presque toujours de manifestations vertébrales, sur lesquelles-nous avons déjà attiré l’attention, traduisant une spondylite mélitococcique.

L'examen du liquide céphalo-rachidien, en pareil cas, montre assez souvent (50 pour 100 des cas), des modifitations liquidiennes: Celles-ci peuvent être légères (0 gr. 50

d’albumine rachidienne et 5 éléments à la cellule de Nageotte dans l’observation 4, (dûe à Mme Martin), parfois’ plus importantes et rappelant en tous points la formule classique de dissociation des sténoses rachidiennes les nieux caractérisées, avec une hyperalbuminose de 1 gr. 10 alors que la réaction cytologique n’est que de 0,25 à la cellule de Nageotte (obs. 5).

EXAMEN ÉLECTRIQUE. — Il montre dans les cas de sciatique moyenne ou sévère une hypoexcitabilité galvanique du nerf. La réaction de dégénérescence n’a jamais été observée. Pan

Le srèGs de la sciatique mélitococcique est très variable: dans 61 pour 100 des cas environ, on a affaire à une localisation unilatérale, dans 38 pour 100 des cas à une localisation bilatérale,

FORMES CLINIQUES. — Certains caractères particuliers permettent de décrire la sciatique mélitococcique, sous trois types cliniques différents, en rapport avec la localisation probable du processus pathogène. Ces types sont en tous points superposables à ceux décrits par H. Roger pour la sciatique dite essentielle, à savoir: la sciatique haute ou funiculaire, la sciatique moyenne ou plexulaire, la sciatique basse ou tronculaire.

1° La sciatique haute ou funiculaire est sous la dépendance d’un processus spondylitique initial. Aux symptômes habituels de l’atteinte nerveuse s'ajoutent:

a) Un enraidissement du rachis avec forte contracture des muscles de la masse sacro-lombaire, visible à l’inspection, sentie à la palpation;

b) Des douleurs lombaires spontanées avec irradiations

sciatiques, ou déclenchées par les mouvements du rachis, la toux, l’éternuement, la pression sur la tête ou sur les épaules ; |

c) La participation du crural aux phénomènes douloureux (cruro-sciatique), par extension fréquente du processus aux racines lombaires ;

d) Les réactions du liquide céphalo-rachidien avec hyperalbuminose et hypercytose discrètes ou, le plus souvent, avec formule typique de dissociation albuminocytologique ;

e) La bilatéralité des manifestations névritiques est habituelle. -

2° La sciatique moyenne ou plexulaire:

On trouve alors associées aux phénomènes sciatalgiques des douleurs révélatrices d’une atteinte sacroiliaque: les douleurs sont réveillées par la pression directe de l’interligne sacro-iliaque en arrière sous les téguments, en avant par le toucher rectal ; elles sont en outre exagérées par les manœuvres classiques d’Erichsen, de Larrey et de Gueit. Ces algies irradient le plus souvent dans la fesse, la face postérieure de la cuisse, quelquefois aussi dans la face interne au niveau des adducteurs. Elles sont en général unilatérales, toutefois la bilatéralité peut être observée, dans les cas assez fréquents d’une double atteinte sacro-iliaque.

3° Les formes basses ou tronculaires: On a alors affaire à un syndrome sciatique pur sans signes locaux articulaires concomittants. La pression sur le trajet du nerf, les manœuvres d’élongation, sont ici particulièrement douloureuses. L’achilléen est précocement aboli, .

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Evorvriox, — L'évolution de cette sciatique est généralement longue et trainante. On la voit se prolonger pendant: de longs mois (deux à sept en moyenne), entrecoupée de ei, de là, par de courtes périodes d’accalmie relative.

Toutefois le passage à la chronicité des phénomènes al- : giques est uen éventualité que l’on peut observer, tel le cas rapporté par Roger (obs. 1) où les troubles sciatalgiques étaient encore manifestes, quatre ans après l’apparition de l’atteinte nerveuse. |

Contrairement à cette durée anormale, il est possible de voir la sciatique mélitococcique évoluer assez rapidement en une ou deux semaines (Cantaloube).

Exceptionnellement, elle peut se réduire même à un simple épisode aigu de quelques jours à peine de durée (Roger).

Ex RÉSUMÉ, la sciatique mélitococcique est fréquente et a pu être observée dans un sixième des cas de fièvre de Malte. Elle est d'apparition ordinairement tardive, de symptomatologie classique, avec tout au plus comme caractère dominant l’acuité habituelle des douleurs et la prédominance haute de la douleur provoquée. Son évolution est habituellement longue et traînante, assez souvent bilatérale, elle peut être symptomatique d’une sacro-coxite ou d’une spondylite, s’accompagnant alors dans ce dernier cas, d'ordinaire, d’une réaction méningée.

B. — AUTRES NÉVRITES MÉLITOCOCCIQUES

Si la sciatique mélitocoecique est de beaucoup la plus fréquente, elle n’est pas la seule complication névritique

observée au çours de la fièvre ondulante. |