CHAPITRE II
La Délivrance chez la Femme
Chez la femme, comme chez les grandes femelles domestiques, la délivrance normale comporte les deux actes rincipaux, savoir : le décollement du placenta et son expulsion.
À moins d’adhérence anormale, le décollement est complet au bout d’une demi-heure et se traduit extérieurement par les signes suivants : 1° L’utérus remonte au-desus de l’ombilic ; 2° Aplatissement du corps de cet organe dans le sens antéro-postérieur ; 3° Division de l’utérus en deux régions, une supérieure, contractée, séparée par un sillon de l'inférieure, qui est molle, flasque, dans laquelle se trouve le placenta descendu. Cette dernière est constituée par le segment inférieur de l'utérus et la partie supérieure du vagin ; 4° Allongement du cordon ombilical en dehors de la vulve.
Le placenta arrivé dans la partie supérieure du vagin, la femme éprouve le besoin de pousser et
expulse spontanément l'arrière-faix. Quelquefois, ce besoin est trop faible, ou peut faire défaut ; le placenta peut rester dans cette situation, si une légère pression sur l'utérus, de la part de l’accoucheur, n'intervient pour le faire sortir. \
Un mot de Varnier indique la conduite à tenir : l'abstention, tant que le placenta n'est pas engagé dans le vagin.
Lorsqu'il n'y à pas d'hémorragie, il faut donc laisser à la nature le soin d'accomplir : 1° le, décollement du placenta et des membranes ; 2° leur expulsion au moins partielle hors de l'utérus.
Il faut aussi s'assurer qu'il n'y a pas d’hémorragie externe, en se rappelant que les arrière-douleurs provoquent toujours quelque perte de sang, notamment lorsque le décollement se fait par le bord (mécanisme de Duncan), mais cette perte de sang est intermittente et cesse avec la contraction. 11 ne faut s'inquiéter que d'une hémorragie continue.
Il peut encore survenir une hémorragie interne, se produisant dans l'utérus, derrière le placenta. C’est pourquoi, après l'expulsion de l'enfant et la ligature du cordon, l'on doit surveiller l'utérus et constater s'il se rétracte ou reste inerte. Une main doit reposer sur le ventre jusqu'à ce qu'apparaissent nettement les signes du décollement complet. On sent l’utérus au niveau de l'ombilie, sous la forme d’une tumeur à consistance variable, désignée sous le nom de alobe de sûreté,
L'inerlie utérine se traduit sous la main par la perte de sensation du globe de sûreté ; on a l’impres-
sion d’un sac mou, dont les contours sont difficilement perceptibles.
Quand le placenta s’est normalement décollé, le fond de l’utérus remonte à quelques centimètres audessus de l’ombilic ; il est dur et globuleux, son développement apparent est la conséquence du passagé du placenta dans le segment inférieur.
Il semble, à ce moment, que le travail recommence; l'utérus fait effort pour se débarrasser de son contenu et on le sent peu à peu s’abaisser, redescendre vers l’ombilic, en même temps que les contractions s’espacent et se calment. Le placenta s'engage à ce moment dans la partie supérieure du vagin. À ce moment seulement, on doit songer à aider la nature.
Laissée à elle-même, la délivrance peut durer des heures, l'utérus, gêné dans son retrait par les caillots accumulés derrière le placenta et par la présence de celui-ci dans le vagin, est exposé à l’inertie, d’où danger d’hémorragie.
L'intervention consiste à exprimer le placenta, soit par la méthode française des tractions sur le cordon, soit par la manœuvre dite de Crédé ou délivrance par expression, soit enfin en pratiquant l'extraction manuelle de l’arrière-faix.
Délivrance artificielle utérine.
Cette opération est indiquée lors des difficultés : anomalies, dans le premier temps du mécanisme de la délivrance ; accidents (hémorragies) survenant au moment de la délivrance et mettant les jours de
la femme en danger.
Les difficultés de la délivrance sont dues, soit au défaut du décollement du placenta, soit à la rétention du placenta par l'utérus, dont les fibres présentent un état anormal de contracture.
Le défaut de décollement du placenta est dû, soit à l’inertie de l'utérus, dans ce cas les adhérences physiologiques du placenta ne sont pas détruites ; soit à l'existence d’adhérences anormales de l’arrièrefaix à l’utérus.… « Il arrive, écrit Ribemont-Dessaigne, « rarement à la vérité, que les adhérences sont telle-
ment intimes que, sur la table d’autopsie, il est « impossible, même avec le scalpel, de séparer le « placenta, sans intéresser quelque peu le tissu uté- < rin. »
On observe quelquefois la rétention du placenta, à la suite de contracture de l’utérus, intéressant tantôt la région cervicale, tantôt la totalité de Forgane. Cette contracture s’observe plus rarement aujourd'hui, depuis qu'il n’est plus d’usage d’administrer l'ergot de seigle, tant qu’il reste quelque chose dans l'utérus.
On observe encore des contractions irrégulières de l'utérus, certains faisceaux musculaires se contractant pendant que d’autres restent au repos. Ce phénomène a parfois comme conséquence l’enchatonnement du placenta, c’est-à-dire l’emprisonnement du placenta dans une loge secondaire formée aux dépens de la cavité utérine et communiquant avec celle-ci par un orifice plus ou moins étroit.
L'enchatonnement se traduit par la rétention du délivre et l'hémorragie.
