CHAPITRE PREMIER

Du Péricarde

Le péricarde est une poche formée par une membrane fibroséreuse qui entoure le cœur et lui forme une enveloppe protectrice. Elle a la forme d’un cône régulier dont la base serait tournée en bas et le sommet en haut. On peut lui considérer deux surfaces, l’une interne et l’autre externe.

Rapports du péricarde avec la paroi thoracique. — Les auteurs classiques ne décrivent pas tous avec la même précision les rapports que cette membrane affecte avec la paroi du thorax.

Voici ce que nous lisons, pour n’en citer que deux, les plus autorisés d’ailleurs, dans les ouvrages de Cruveilhier et de Sappey.

« Le péricarde répond en avant au sternum et aux cartilages de la troisième, de la quatrième, de la cinquième, de la sixième et de la septième côte, dont il est séparé par les plèvres et par les poumons, excepté à la partie moyenne où il n’est séparé du sternum que par du tissu cellulaire. Les rapports du péricarde avec le sternum sont plus ou moins immédiats, suivant le volume du cœur ou suivant la quantité de liquide contenu dans le péricarde. En arrière, le péricarde répond à la colonne vertébrale, dont il est séparé par le médiastin postérieur et par les organes qui y sont contenus : œsophage, aorte, canal thoracique, etc.

De chaque côté, il est en rapport immédiat avec la plèvre médiastine qui le sépare du poumon. Les nerfs phréniques et les

artères diaphragmatiques supérieures sont accolés aux côtés du péricarde.

La base du péricarde répond au centre aponévrotique du diaphragme, et à gauche, aux fibres charnues de ce muscle. L’adhérence du péricarde avec Le diaphragme n'est intime qu’au niveau de la moitié antérieure de la circonférence de cette base, où l’on voit manifestement des fibres du péricarde se continuer avec celles du centre phrénique; partout ailleurs la séparation est très facile.

Le sommet du péricarde présente des prolongements autour des gros vaisseaux qui partent de la base du cœur et de ceux qui s'y rendent.

M. Sappey, selon nous, donne ses rapports d'une manière bien plus précise, car il ajoute aux rapports généraux les dimensions avec les chiffres à l'appui, dimensions dont il n’est nullement question dans l’ouvrage de Cruveilhier.

D'après Sappey : « le péricarde s'étend dans le sens vertical de la base de l'appendice xiphoïde à la partie moyenne de la première pièce du sternum; son extrémité n’est éloignée de l'extrémité de la fourchette de cet os que de 15 à 18 millimètres. Dans le sens transversal il se prolonge du côté gauche, à 8 ou 10 centimètres au delà de la ligne médiane au niveau des cinquième et quatrième espaces intercostaux; à 6 ou 7 au niveau du troisième et à 3 seulement au niveau du deuxième. A droite, il s'étend à 3 centimètres de la ligne médiane au niveau du quatrième espace intercostal et dépasse le sternum de 12 à 15 millimètres. »

En résumé on peut dire, en faisant usage des chiffres de M. le professeur Sappey, que la partie du péricarde en rapport

aves la paroi du thorax a la forme d’un triangle sphérique à surface courbe, triangle dont le sommet tronqué correspond à la

Notes

partie moyenne de la première pièce du sternum et dont la base s'appuie sur le centre phrénique du diaphragme avec lequel il est intimement lié, au niveau de la base de l’appendice xiphoïde.

Ce triangle offre à considérer trois côtés et trois angles. Le côté droit joint le sommet qui correspond à la partie moyenne de la première pièce du sternum à l'extrémité droite de la base, il n’est pas rectiligne et présente une courbure dont la concavité est tournée en dedans. La distance de ce côté au sternum, qui est situé dans un plan antérieur au sien, est de ? centimètres au niveau du cartilage de la quatrième côte et de 12 millimètres à son point de jonction avec la base. La base du triangle repose directement sur la voûte du diaphragme ; elle est un peu oblique de droite à gauche et de haut en bas. Sur la ligne médiane elle correspond exactement avec la base de l’appendice xiphoïde. La partie droite de cette ligne mesure, à partir de la ligne médiane, une longueur de 3 centimètres et la partie gauche, toujours à partir de la ligne médiane, une longueur de 8 à 10 centimètres. Le côté gauche du triangle joint le sommet à l'extrémité gauche de la base. Il est presque rectiligne et présente une direction très oblique de droite à gauche et de haut en bas.

Les angles à la base sont arrondis, celui de gauche est plus aigu que celui de droite. L’angle supérieur mérite de fixer un moment votre attention. On doit, dit Doublet : « lui fixer pour limite le point où le feuillet séreux du péricarde se réfléchit du feuillet fibreux sur les gros vaisseaux de la base du cœur.

Il existe en ce point un cul-de-sac qui constitue le sommet tronqué du triangle péricardique. Or, il est très important de savoir que ce cul-de-sac ne répond pas à la base du cœur, mais qu'il remonte bien plus haut.

La cavité péricardique remonte, d'après Farabœuf, très haut au-devant de l'aorte, jusque très près de l’origine du tronc

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brachio-céphalique, c'est-à-dire au-dessus du cartilage de la deuxième côte. Cet angle n'est point uniformément arrondi comme les deux autres, parce que la séreuse est obligée de se mouler sur les artères et les veines de la base du cœur. »

Rapports du péricarde avec le cœur. — Comme le péricarde, le cœur a la forme d’un cône dont le sommet est tourné en bas en avant et à gauche, et la base en haut en arrière et à droite. A l'état sain, le cœur remplit la séreuse péricardique et ses bords droit et gauche affectent les mêmes rapports que ceux du péricarde. Le sommet du cœur correspond à l’angle gauche de la base du triangle péricardique. Quoique doué d’une grande résistance, due à son feuillet fibreux, le péricarde se laisse souvent distendre dans les cas d’épanchements, surtout chez les ‘enfants.

Points de fixité du péricarde. — En haut le péricarde se continue par son feuillet fibreux avec i’aponévose médiane du cou. Il s'attache aussi aux premières côtes par un ligamernt, appelé ligament costo-péricardique décrit tout récemment par Lannelongue et Ledentu, et par un ligament spécial aux deuxième et troisième vertèbres dorsales.

Anatomie de la région antérieure du thorax. — La région antérieure du thorax est limitée : en haut, par la région soushyoïdienne ; sur les côtés, par une ligne qui joindrait le quart interne de la clavicule à la base du thorax en suivant l’angle antérieur des côtes ; en bas, par l’épigastre.

Procédant de dehors en dedans, on trouve d’abord : 1° la peau ordinairement couverte de poils chez l’homme, et fortement adhérente au sternum, adhérence qui la rend fort peu mobile ; 2° la couche sous-cutanée formée d’un tissu lamelleux, contenant peu de graisse, dont l’extensibilité diminue de dehors en dedans;

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3° Les aponévroses du grand pectoral, du sterno-mastoïdien, du grand droit de l'abdomen qui s'unissent avec le périoste du sternum sur la ligne médiane ; 4° les muscles grands pectoraux dont les attaches sternales forment une ligne courbe de manière à laisser entre elles un espace libre plus étroit à sa partie moyenne qu'à ses deux extrémités; en s'insérant aux Cartilages sterno-costaux, ce muscle forme un relief qui indique assez bien le trajet de l’artère mammaire interne; 5° le muscle grand droit de l'abdomen qui s'attache au pubis, à l’appendice xiphoïde et aux cartilages des cinquième, sixième et septième côtes ; 6° une petite portion du grand oblique de l'abdomen qui se trouve située à la partie inférieure de cette région, sur les limites externes, entre les muscles droit, grand pectoral et grand dentelé avec lesquels ses digitations s’entre-croisent. Les espaces situés. entre les cartilages costaux sont occupés par le tiers antérieur des muscles intercostaux internes dirigés en bas et en dedans. Derrière le squelette, entre les cartilages et la plèvre, on trouve le triangulaire du sternum qui s'insère aux cartilages costaux de haut en bas et qui semble se continuer en dehors avec les intercostaux internes, et enfin la plèvre et le poumon qui recouvrent de chaque côté une partie de la face antérieure du péricarde.

L’artère mammaire interne, née de la face inférieure de la sous-clavière, borde le sternum et s’en éloigne d’autant plus qu'on la considère plus inférieurement ; à sa partie inférieure, c'est-à-dire au niveau du cartilage de la sixième côte, elle se bifurque en deux branches dont l’une plus petite continue le trajet primitif et se perd dans le muscle grand droit de l’abdomen dans l’épaisseur duquel elle s'anastomose avec un rameau de l’épigastrique. La seconde branche, connue sous le nom de musculo-phrénique, se porte en dehors, longe les cartilages des côtes asternales et se perd dans les muscles abdominaux. Cette

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arlère est souvent accompagnée de deux veines qui, d’après Velpeau, n'ont rien d'important au point de vue chirurgical.

La région thoracique antérieure recoit à sa partie supérieure des filets nerveux qui émanent du plexus brachial et des branches sus-claviculaires du plexus cervical; ceux de la partie inférieure, qui n'est que le quart de la partie supérieure, émanent des branches intercostales.

On trouve aussi dans la paroi antérieure du thorax des vaisseaux lymphathiques qui sont principalement situés au-devant du muscle grand pectoral et remontent dans les ganglions du cou; la couche profonde communique avec les ganglions de l’aisselle et les vaisseaux lymphathiques de la cavité thcracique.

La partie du squelette de cette région comprend le sternum en entier, l'extrémité sternale de la clavicule et les cartilages sterno-costaux.

La partie inférieure de la région du thorax offre une série de saillies et d’enfoncements qui répondent aux côtes, aux espaces intercostaux, et aux digitations des muscles grand pectoral, grand dorsal, grand dentelé et grand oblique qui s'insèrent en s'entre-croisant sur les ares costaux.

Les espaces intercostaux n'offrent pas tous la même largeur. Le troisième est le plus large, puis vient le premier, puis le deuxième, le quatrième, le cinquième, le sixième et le septième diffèrent peu l’un de l’autre; les derniers sont les plus étroits. L'inspiration augmente sensiblement leur largeur et l'expiration la diminue considérablement dans le milieu de leur longueur.

Les espaces de la partie inférieure du thorax sont remplis en avant par les intercostaux internes, et en arrière par les intercostaux externes. Ces deux couches musculaires n'existent qu’au milieu de la région. Les artères intercostales naissent de l'aorte et se divisent en deux branches, une postérieure qui se perd

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dans les muscles spinaux et une antérieure qui se place dans la gouttière inférieure de la côte. La branche antérieure, arrivée aux deux tiers antérieurs de la convexité costale, se sépare en deux rameaux dont l’un suivant la direction première s’anastamose avec la branche correspondante de la mammaire interne, tandis que l’autre gagne le bord supérieur de la côte inférieure en traversant, en bas et en avant, l’espace intercostal, et se perd dans les digitations musculaires.

Les veines et les nerfs de cette région inférieure du thorax suivent le même trajet que les artères.

Diaphragme. — Le diaphragme est après le cœur le muscle le plus important de l’économie; il s’insère en avant à la partie inférieure du sternum, en arrière aux apophyses tranverses de la douzième vertèbre dorsale et sur les côtés, suivant une ligne entre ces deux points. L’extrémité du sternum correspond en ligne droite au niveau du corps de la huitième vertèbre dorsale. La face supérieure du diaphragme est donc convexe et obliquement dirigée en bas et en arrière; cette convexité est plutôt due, d'après Richet, au refoulement exercé par les viscères abdominaux qu à la pression atmosphérique, car si on ouvre la poitrine elle persiste encore; elle diminue pendant l'inspiration et augmente pendant l'expiration. Suivant Cloquet, la convexité du diaphragme pendant les fortes expirations peut remonter jusqu'à la sixième côte, et suivant Cruveilhier jusqu'à la quatrième côte droite et la cinquième gauche, mais ne remonterait jamais audessus.

On voit facilement par là que la paroi supérieure du diaphragme s'applique contre la face interne de la paroi costale jusqu'au niveau du sixième espace intercostal et qu'un instrument pénétrant au-dessous de la sixième côte, au moment de l'expiration, pourrait sans blesser le poumon ouvrir la cavité pleurale et s’introduire dans la cavité de l'abdomen.

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Péricardite

‘ La péricardite est l’inflammation du péricarde. Elle peut être partielle et, dans ces cas, elle siège à la base du cœur et au voisinage de l'aorte, ou généralisée à tout le feuillet séreux du péricarde. La péricardite peut affecter deux formes : la forme primitive et la forme secondaire. La forme secondaire est de beaucoup la plus fréquente; elle est consécutive à une lésion de voisinage (pleurésie, pneumonie, endocardite) ou associée à une tuberculose, au rhumatisme, à la variole, à la scarlatine et parfois au mal de Bright. Mais la cause dominante est surtout le rhumatisme généralisé aigu.

Comme la pleurésie, on a divisé la péricardite en deux variétés : péricardite sèche et péricardite avec épanchement ; mais alors que dans la pleurésie l’épanchement est la règle, il est, au contraire, l'exception dans la péricardite, parceque, dit M. Dieulafoy : « les séreuses, bien qu'ayant une structure anatomique assez analogue, présentent des différences absolues dans leur processus morbide... Le péricarde ne jouit pas des mêmes aptitudes pathologiques que les séreuses articulaires et pleurales. »

Péricardite avec épanchement. — La péricardite avec épanchement, la seule dont nous ayons à nous occuper dans ce travail, se manifeste par deux ordres de signes, les signes fonctionnels tels que : dyspnée croissante, cyanose et bouffissure de la face, œdème des extrémités, asphyxie et syncope. Le pouls est

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petit, irrégulier etintermittent, irrégularité et intermittence qui sont dues, d’après F. Franc et Lagrolet, à la compression des oreillettes dont les parois sont moins résistantes que celles des ventricules.

Les signes physiques sont les suivants, que nous allons étudier successivement, savoir : 1° la voussure du thorax à la région précordiale; 2° la matité de la région précordiale; 3° l’effacement graduel du choc cardiaque contre la paroi thoracique; 4° l'éloignement et l’affaiblissement des bruits du cœur qui deviennent sourds et finissent par disparaitre. ]

1° Voussure du thorax à la région précordiale. — Cette voussure consiste en une saillie anormale qui se dessine sur le thorax dans la région occupée par le cœur. C'est un des signes les plus constants assez fréquent dans les cas d’épanchement, 10 fois sur 24, plus rare dans la péricardite sèche, 10 fois sur 50, d’après un relevé fait par M. Doublet.

Lorsque le liquide s'épanche dans la poche péricardite, il refoule dans tous les sens les organes qui l’environnent et cela d'autant plus que ceux-ci offrent moins de résistance. Les poumons sont refoulés de chaque côté, surtout le poumon gauche, et la région du thorax correspondant au péricarde distendu est poussée en avant. On conçoit que chez les femmes et chez les enfants où la paroi thoracique offreunerésistance moins grande, cette voussure soit plus accentuée, c’est, en effet, ce qui arrive assez souvent.

Quand l’épanchement est considérable, la voussure précordiale s'étend à la région du thorax comprise entre les deuxième, troisième et quatrième cartilages costaux gauches ainsi qu'aux espaces intercostaux correspondants. Cette voussure était manifeste chez le malade dans le péricarde duquel nous avons

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recueilli 795 grammes de liquide et dont il sera question plus loin. Il existait, il est vrai, un épanchement considérable dans la plèvre gauche.

Il est à remarquer qu'il n’est pas toujours facile de s'assurer de l'existence de la voussure précordiale, car elle peut être cachée soit par un épanchement dans la plèvre gauche, soit par une tumeur du médiastin, soit enfin par la dilatation de cette région due à l’emphysème pulmonaire.

Le cœur hypertrophié peut aussi produire une voussure analogue à celle de la péricardite avec épanchement, mais dans ce cas les bruits du cœurau lieu d'être lointains, sourds, affaiblis, se perçoivent, au contraire, très près de la paroi thoracique; de plus, la voussure précordiale due à un épanchement dans la péricarde est toujours accompagnée de matité.

2° Matité de la région précordiale. — C'est à l’aide de la percussion qu'il est permis de constater et délimiter la zone de matité qui correspond au péricarde sain et au péricarde distendu.

Il y a deux sortes de percussion, la percussion immédiate qu; consiste à percuter directement, avec l'extrémité des quatre doigts réunis, la région dont on veut apprécier le degré de sonorité, et la percussion médiate qui consiste à interposer un corps qui tantôt est le plessimètre, imaginé par Piorry, et plus souvent le doigt du médecin lui-même.

La percussion médiate est préférable à la percussion immédiate; elle donne, en effet, des sons plus nets, plus distincts et n'exige pas une force si grande pour les obtenir, elle est de plus moins douloureuseet plus facile à pratiquer sur certaines régions, les mamelles, par exemple, ainsi que sur les personnes grasses dont l'épaisseur du thorax dépasse la moyenne ordinaire.

Si on veut apprécier le degré de sonorité des parties superficielles, il faudra faire usage d’une percussion légère et modérée qui devra être rendue plus forte et successivement croissante pour juger le degré de sonorité des parties profondes.

M. H. Roger dit qu'au lieu de commencer par percuter au centre de la partie correspondant à l’organe malade, il vaut mieux explorer d'abord les parties environnantes et arriver ainsi successivement au viscère souffrant. Il est de cette façon plus facile de saisir les nuances perçues au niveau des organes sains et au niveau des organes affectés de quelque lésion.

Il est enfin aussi très important de tracer au crayon les lignes de démarcation séparant les organes sains des organes lésés.

La région du malade à examiner doit être nue, et dans le cas où on soupçonnera du liquide, on fera incliner son corps de façon que le liquide puisse occuper la position la plus déclive. Il faudra aussi percuter le malade dans différentes positions.

Percussion du péricarde à l’état normal. — À l'état normal le péricarde est plus ou moins recouvert par le bord antérieur du poumon gauche, ce qui fait que toute la surface du triangle péricardique n'est point en contact avec la paroi thoracique, d'où il résulte qu'une partie seule du cœur peut être directement explorée.

La percussionsuperficielle nous fait connaîtrela partie du cœur seulement qui est en contact avec la paroi de la poitrine. Pour reconnaitre les parties du cœur recouvertes par le poumon, il faut faire usage de la percussion profonde : encore dans ces opérations faut-il tenir compte des modifications de position que les mouvements respiratoires font subir aux organes contenus dans le thorax ainsi que des mouvements du cœur, mouvements qui n'existent plus sur le cadavre.