AT

La zone de matité correspondant au péricarde sans épanchement a, d’après Bouillaud, de 40 à 50 millimètres dans le sens vertical et transversal. M. Roger donne des chiffres un peu plus élevés, 5 ou 6 centimètres dans tous les sens. Elle correspond, d'après cet auteur, en haut à la quatrième côte et s'étend en bas jusqu’à la sixième; son maximum est situé au centre de cette région, et latéralement elle se confond par degrés avec le son pulmonal. En bas et à droite, elle se confond, souvent avec la matité du bord gauche du foie à tel point qu'il est très difficile d'établir une ligne de démarcation entre ces deux organes. En bas et du côté gauche, elle est remplacée par le son stomacal qu'on perçoit assez facilement. Nous avons percuté souvent à l'hôpital Saint-André, la région du thorax correspondant au cœur chez beaucoup de sujets, et nos recherches nous ont permis d'adopter plutôt les chiffres de M. Roger que ceux de Bouillaud.

Percussion du péricarde distendu par du liquide. — Il s'agit d’abord de connaitre la capacité du péricarde et la quantité de liquide qu'il peut contenir.

Les auteurs sont loin d'être d'accord dans l'évaluation de la quantité de liquide que peut renfermer le péricarde. La capacité de la poche péricardique varie selon les sujets, l’âge et surtout selon le mode de développement du liquide épanché. Heger porte la quantité de liquide épanché de 200 à 300, de 1,200 à 2,000 grammes. Corvisart donne le chiffre énorme de 8 livres. M. Dieulafoy, dans des expériences sur le cadavre, est arrivé à introduire dans le péricarde de 500 à 1,000 grammes de liquide. Nous avons recueilli nous même dans le péricarde d'un sujet, mort dans le service de M. le professeur Pitres, 795

grammes de liquide et dans nos expériences sur le cadavre

= (See

nous sommes parvenus à faire entrer dans la poche péricardique 1,100 grammes d’une solution de plâtre.

La matité de la région précordiale augmente en rapport avec la quantité de liquide épanché; cette matité, autant que nous avons pu le constater sur le cadavre, prend la forme d'un triangle à base inférieure touchant au diaphragme. C'est exactement le contraire de ce qui a lieu dans l’hypertrophie du cœur où la base est en haut et le sommet en bas.

Les limites latérales et le niveau supérieur de la zone mate varient suivant que le malade est assis ou dans la position horizontale. Dans la position verticale le centre phrénique est abaissé. Nous l'avons vu s'abaisser de 1 centimètre rien que par le seul fait du changement de position.

La matité précordiale, avons nous dit, augmente en rapport avec la quantité de liquide épanché.

Dans une première expérience nous avons injecté 500 grammes d’eau dans le péricarde d’un adulte de moyenne taille, en respectant, autant que possible le plastron sterno-costal. Nous avons constaté à la percussion une augmentation notable de la matité précordiale. Les limites de la zone mate étaient bien plus grandes que celles que l’on obtient à l’état normal. La zone de matité correspondant au péricarde distendu par 500 grammes d'eau commençait en haut au-dessus de la troisième côte jusqu'au-dessous de la sixième, dépassant le bord gauche du sternum de 7 à 8 centimètres et le bord droit de 2 à 3 centimètres au niveau de la cinquième côte. Au niveau de la ligne mammaire, la largeur de la zone de matité était de 8 à 10 centimètres.

Dans une seconde expérience, faite dans les mêmes conditions, sur le même cadavre, nous avons injecté dans le péricarde un litre d'eau. Les limites de la zone mate ont notablement aug-

menté. Cette fois, la matité commence en haut au niveau du bord inférieur de la deuxième côte et s'étend en bas à 6 ou 7 centimètres au-dessous du mamelon. Au niveau du troisième espace intercostal la matilé dépasse la ligne médiane du sternum de 4 1/2 à gauche et de 2? 1/2 à 3 à droite. Au niveau du quatrième espace, elle s'étend de 6 à 7 centimètres à gauche et de 4 à 5 à droite, et enfin dans le cinquième espace de 8 à 9 centimètres à gauche et de 3 1/2 à 4 à droite. La matité verticale est de 17 centimètres environ et la matité transversale de 12 centimètres au niveau de la ligne mammaire et de 15 à 16 à la base, c'est-à-dire immédiatement au-dessus du diaphragme. En percutant en arrière, vers la partie moyenne du poumon gauche, on entend un son skodique, son que M. Rendu a très bien perçu sur le vivant et qu'il attribue à la compression produite par le sac péricardique très distendu. La percussion fait connaître aussi d'une manière approximative l’abaissement du diaphragme, car en percutant l'estomac à sa partie supérieure avant l'injection et après, on trouve que la ligne supérieure de sonorité stomacale s’est notablement abaissée, ce que nous avons vérifié par les expériences dans lesquelles nous avions enlevé le plastron sternocostal. M. Rendu avait constaté sur son malade, au moment de la formation de l’épanchement, un abaissement de la ligne supérieure de sonorité stomacale de 2? centimètres environ, ce qui prouve bien que le diaphragme s'était abaissé.

Cet abaissement ne se produit pas seulement dans le cas de péricardite avec épanchement. Dans la pleurésie gauche, lorsque le liquide est tant soit peu considérable, le diaphragme ne jouit plus de l'amplitude de ses mouvements ordinaires, car on voit à peine l’épigastre se soulever et le type respiratoire changer et devenir tout-à-fait costal. C'est ce que nous avons pu constater, de la manièrela plus évidente, chez un garcon de seize à dix-sept

==. Joie

ans, qui est entré à la salle 16 de l'hôpital Saint-André, le 31 octobre dernier, et qui, atteint d'une pleurésie gauche, respirait par la poitrine exactement comme les femmes. Dans le cas d’épanchement dans le péricarde, le liquide se portant à la partie inférieure et principalement sous le poumon gauche, l'épanchement doit produire des effets exactement analogues à un épanchement pleural gauche. M. Pitres a déclaré à la Société d'anatomie de Bordeaux, qu'il avait observé ce changement de type respiratoire sur plus de quarante malades.

3° Le choc cardiaque contre la paroi thoracique s’efjace graduellement. — Nous n'examinerons pas lesdiverses théories qui ont été proposées pour expliquer le choc du cœur contre la paroi thoracique, nous mentionnerons seulement celle de MM. Chauveau et Faivre, qui est regardée comme la plus satisfaisante.

D'après ces physiologistes : « la cause du choc réside dans le changement de forme et de consistance des ventricules, quand ceux-ci passent de la systole à la diastole, et de l'instantanéité de cette transformation. »

Quand l’épanchement commence à dépasser 300 grammes environ, le choc de la pointe du cœur devient insensible à la palpation et la main ne peut plus sentirses battements. La pointe: s'élève à mesure que l’épanchement augmente. Walshe l’a vue battre dans le quatrième espace intercostal, et Sibson dans le troisième et même le deuxième, alors que la région où la pointe bat normalement offrait une grande matité : aussi lorsque la pointe du cœur s’abaisse possède-t-on un bon signe de la diminution du liquide épanché.

4 Afjarblissement et éloignement des bruits du cœur. — Au fur età mesure que l'épanchement se produit, le liquide

Se —

vient baigner le cœur et s’interposer entre lui et la paroi thoracique ; s’il est abondant, les sons produits par les bruits du cœur sont obligés, pour parvenir à l'oreille du médecin auscultant, de traverser une masse liquide qui les conduit moins bien qu'une paroi osseuse, aussi les bruits normaux deviennent-ils sourds, lointains, affaiblis et finissent-ils souvent même par disparaitre.

Nécessité de la ponction. — Suivant Piorry, il est permis de tenter la paracentèse du péricarde : 1° lorsqu'on est sûr qu'il y a du pus ou de la matière phymique dans la cavité péricardique, cas dans lequel des injections alco-iodiques pourrontmodifier la séreuse ; 2° lorsque l'accumulation du liquide va en augmentant de jour en jour; 3° lorsque l’asphyxie est imminente; 4° lorsqu'on a pu reconnaitre d'une manière exacte la présence de l’épanchement, la position du cœur et de ses cavités, celle des poumons et des autres organes voisins du péricarde distendu.

Piorry ajoute qu'il a fallu la grande habitude de la percussion possédée par Aran pour oser tenter l'ouverture du péricarde ? Pour sa part, malgré la certitude que donne la médio-pereussion il ne se hasardera jamais à tenter une semblable opération, il est bien loin cependant de blamer Aran d'avoir osé la pratiquer.

Pourquoi Piorry et bien d'autres encore tels que Boyer, etc., montraient-ils tant d'hésitation à pratiquer la paracentèse du: péricarde? C’est qu'en effet il existe des contre-indications qu'on ne peut passer sous silence.

Contre-indications de la paracentèse du péricarde. — Malsré les progrès de l’auscultation et de la percussion, il n'est pas toujours facile de diagnostiquer un épanchement. Les signes qui indiquent un épanchement manquent quelquefois. M. le professeur Vergely nous a affirmé avoir trouvé à l’autopsie d’un malade, mort dans son service, un péricarde renfermant une

dcr D ren

grande quantité de liquide, et cependant ce malade n'avait présenté pendant sa vie aucun des signes bien connus de la péricardite. On a vu aussi des praticiens habiles confondre certaines formes insidieuses de péricardite avec une dilatation de cœur (cas de Désault et Roger).

Il faut savoir distinguer les épanchements qui proviennent d'une phlegmasie aiguë de ceux qui se forment à la suite d’une phlegmasie chronique. Dans la péricardite aiguë, la mort est plutôt le résultat d’une complication concomitante (endocardite, myocardite, pleurésie, pneumonie, etc.). Si on peut s'assurer qu'il n'existe aucune complication du côté de la plèvre et des poumons, si le malade n'est pas tuberculeux, par exemple, il est nécessaire et urgent d'agir pour éviter les accidents de compression que le liquide exerce sur le cœur et les organes voisins.

Quant au malade, dans le péricarde duquel nous avonsrecueilli 195 grammes de liquide, la ponction de cette séreuse n'eût pu lui apporter qu'un faible soulagement, car, outre un épanchement considérable dans la plèvre gauche, ce malade présentait encore tous les symptômes d'un leucocythémique.

Dansle cas depéricarditepurulente, on doit se comporter comme en face d’un abcès, c'est-à-dire ne pas hésiter à pratiquer l’opération. Mais il n’en serait pas de même si la péricardite était hémorrhagique ou si elle survenait pendant le cours d’une fièvre puerpérale, d'une infection purulente ou de toute autre maladie septique ou infectieuse.

Injections médicamenteuses. — Ici se place naturellement la question de savoir s’il ne conviendrait pas d'injecter, parfois, des. liquides médicamenteux dans la séreuse péricardique, dans le but d'en modifier la sécrétion. M. H. Roger se prononce contre. toute injection, Il n’est à notre connaissance que quatre cas où

l'injection de liquides médicamenteux ait été tentée. Aran, le premier, en 1855, après avoir retiré 650 grammes d'une sérosité rougeàtre, pratiqua une injection iodée composée de 50 grammes d'eau, de 16 grammes de teinture d'iode et de 1 gramme d'iodure de potassium. L'injection, contre toute attente, ne fut pas sentie, mais l’épanchement se reproduisit. Nouvelle ponction pratiquée dans le cinquième espace intercostal. On retire cette fois 1,350 grammes de liquide. On fait une nouvelle injection avec : eau distillée et teinture d'iode, 50 grammes de chaque et 4 grammes d'iodure de potassium. Cette fois, le liquide ne se reproduisit pas. Une autre tentative a été faite en 1875 par Moore, dans un cas de péricardite purulente que présentait un enfant de treize ans. On fit d’abord trois ponctions, et après la troisième, on fit une injection de teinture d'iode au tiers qu'on laissa dans le péricarde. Le liquide se reproduisit et on dut faire trois nouvelles ponctions et une nouvelle injection iodée, mais l'enfant mourut trente huit jours après.

Le docteur Chaillou, en 1872, et Gooch, en 1874, essayèrent les injections iodées, mais sans succès. Le malade de Chaillou ne survécut que quatre jours seulement, et celui de Gooch trente-huit.