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Skiedelrap choisissait ce point parce qu'il existe en ce lieu un espace triangulaire entre les deux lames du médiastin, qui laisse un passage libre à la lame de l'instrument et permet d'atteindre le péricarde sans blesser les vaisseaux ni pénétrer dans les plèvres.

« L'opération de Skiedelrap, dit Boyer, n'offre aucun des inconvénients reprochés à celles qui avaient été conseillées auparavant. Je pense donc que dans le cas où on pourrait tenter d'ouvrir le péricarde, sans s’écarter des règles de la prudence, c'est à cette méthode qu'il faudrait donner la préférence. »

M. le médecin principal Baizeau fait remarquer qu’en opérant dans ce point on n'est pas toujours complétement sûr de tomber dans le médiastin ; il prétend avoir vu chez plusieurs sujets la plèvre droite suivre le bord gauche du sternum jusqu'au diaphragme, et qu'au niveau des cinquièmes cartilages costaux, les feuillets étaient accolés, de telle sorte qu'en trépanant le sternum trois fois sur le cadavre, il a pénétré dans la plèvre droite, aussi ce chirurgien conseille-t-il d'appliquer la couronne du trépan à gauche ou bien d'essayer de décoller les plèvres en les écartant l’une de l’autre avec un instrument mousse.

Quoique adoptée par Velpeau et d’autres praticiens de mérite, cette méthode a été peu employée. Sans doute, elle permet d'explorer le péricarde avant de le ponctionner, mais elle expose à la suppuration et à tous les inconvénients d’une plaie osseuse.

2° Ponction épigastrique (procédé Larrey). — Larrey rapporte qu'un soldat de la garde impériale se plongea un jour un couteau dans l’épigastre entre le cartilage de l'appendice xiphoïde et de la septième côte gauche. Le lendemain de son entrée à l'hôpital, le célèbre chirurgien des armées débride la plaie à ses deux extrémités et il voit s’en écouler une quantité de sérosité sanguinolente. La plaie refermée à l’aide de bande-

lettes agglutinatives et d’un bandage de corps, on applique des ventouses sur le bas-ventre et on pratique la saignée. Le blessé accuse d’abord un certain soulagement, mais les jours suivants l'oppression augmente, le pouls devient fréquent; le malade accuse une fièvre intense. On pratique de nouveau deux fois la saignée du bras. La situation du malade empirant, on enlève les bandelettes et en écartant les lèvres de la plaie, on voit s'écouler un flot de liquide, couleur lie de vin. Larrey introduit alors une sonde et s'aperçoit que son instrument est repoussé par de petites secousses régulières dues aux mouvements du cœur. Aussitôt après cette opération, l’état du malade s’améliore, les battements du cœur se perçoivent plus facilement, le pouls se relève et l'oppression disparaît. Dès ce moment l’état du malade s'améliore tous les jours, et quelques semaines après il sort de l'hôpital complétement guéri.

Frappé de la facilité avec laquelle on pent entrer dans le péricarde en faisant passer l'instrument par l’épigastre, l’éminent chirurgien invente le procédé qui porte légitimement son nom.

Pour atteindre la poche péricardique dans le point le plus déclive, point qui correspond, d’après lui, à l'intervalle qui s'observe entre la base du cartilage xiphoïde du côté gauche et les extrémités réunies de ceux des septième et huitième côtes du même côté, il conseille de faire une incision oblique du cartilage de la septième côte au sternum le long de son bord inférieur, jusqu'à l'extrémité du cartilage de la huitième.

Dans cette incision, on coupe : 1° la peau; 2° le tissu cellulograisseux sous-cutané; 4° l’aponévrose du grand oblique qui vient se perdre derrière l’appendice xiphoïde ; 4° le muscle grand droit de l'abdomen ; 5° l’aponévrose du transverse qui se confond avec la ligne blanche; 6° les attaches du triangulaire du sternum

qui s’insèrent au bord postérieur de l’appendice: 7° une couche de tissu cellulo graisseux qui communique de chaque côté avec le médiastin, et on atteint enfin le péricarde que l’on ouvre en portant, avec le plus de précaution possible, la pointe du bistouri en haut et un peu de droite à gauche pour ne pas toucher au péritoine.

Larrey donne évidemment la préférence à son procédé qui offre, d'après lui, le plus de chances de succès pour l'écoulement du liquide qui s'opère par la partie la plus déclive, et le moins de danger quant à la lésion du cœur.

De nombreux et sérieux reproches ont été faits à cette méthode. Bourgery et Velpeau assurent qu'en faire usage c’est s'exposer à blesser l'artère mammaire interne et les attaches chondro-xiphoïdiennes du diaphragme. |

M. Baizeau affirme que les reproches de Bourgery et Velpeau ne sont pas fondés, et il prétend qu'on peut atteindre le péricarde par un chemin court et assez direct, sans s’exposer à traverser aucune partie importante.

Ce même auteur avoue cependant que le procédé du baron Larrey n'est pas tout-à-fait sans inconvénients, car si le ventre

est tant soit peu distendu et le diaphragme refoulé en haut, celui-ci peut être traversé et le péricarde sera alors difficilement

atteint. Si, au contraire, on dirige l'instrument trop parallèle. ment au sternum, on court le risque de glisser devant le péricarde sans l’atteindre.

3° Ponction intercostale. — D’après Trousseau, la première paracentèse du péricarde, faite dans les espaces intercostaux, paraît avoir été tentée pour la première fois par Schuh dans le service de Skoda; mais malheureusement ce premier essai fut loin de donner un résultat satisfaisant.

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Un an après Heger, de Vienne, tenta de nouveau cette opération. Il ponctionna le péricarde dans le cinquième espace intercostal à deux pouces du bord sternal. Le liquide s’écoula lentement. On employa en vain des sondes et la pompe aspirante ; on eut recours aux fortes inspirations et on finit par retirer 1,500 grammes d’une sérosité assez rougeàtre. Il s'en suivit une amélioration sensible; mais deux heures après survint une pleuro-pneumonie. Le péricarde se remplit de nouveau, nouvelle ponction au même point. On établit une sonde élastique à demeure et on recueille 590 grammes de liquide. Soulagement immédiat, mais apparition d'une pneumonie à gauche le soir même de l'opération qui entre en résolution le troisième jour ; le liquide contenu dans le péricarde se résorbe, la sonorité reparait, mais l'épanchement de la plèvre dû à la ponction du péricarde amène la mort,

Trousseau rapporte deux cas de paracentèse du péricarde. Dans le premier cas, le malade sort guéri de l'hôpital ; malheureusement, une phthisie pulmonaire se déclare et s'oppose à son rétablissement complet.

Le deuxième cas est loin de donner un résultat aussi satisfaisant, le malade meurt cinq jours après l'opération.

Deuxième phase. — Méthode d'aspiration. — Bien que l'illustre Trousseau ait condamné les appareils capillaires de ponction aspiratrice, il était réservé à un de ses plus brillants élèves, M. le professeur agrégé Dieulafoy, de faire reconnaitre qu'ils présentent, au point de vue de la sécurité de la piqüre et de la facilité avec laquelle l'évacuation du liquide s'opère, des avantages réels et incontestables.

La méthode d'aspiration présente, en effet, des avantages si grands quil suffira de les signaler pour en faire comprendre

l'importance. Elle permet de ne plus laisser la canule à demeure dans la plaie, pratique qui sous prétexte d'empêcher le liquide de pénétrer dans la cavité médiastine et pleurale exposait à la suppuration de la plèvre et des organes renfermés dans le médiastin. De plus, avec Le trocart aspirateur, l'entrée de l'air dans la cavité péricardique est bien moins à craindre, inconvénient inévitable avec les anciens procédés. D'un autre côté, si par une erreur de diagnostic on vient à toucher le cœur, celui-ci n'a subi qu'ure piqüre légère qui est une blessure moins grave que celle que produirait un instrument d’un plus fort calibre.

Le tableau suivant que nous empruntons au Dictionnaire de Jaccoud et que nous complétons en y ajoutant l'observation publiée naguère par M. H. Rendu, médecin de l'hôpital Tenon, sur un cas de paracentèse du péricarde suivi de succès, ce tableau, disons-nous, nous fera connaître la valeur thérapeutique de la méthode d'aspiration capillaire.

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