Indications selon le siège des lésions

Les indications sont les mêmes pour les deux poumons; on admet cependant que la phrénicectomie ‘est moins efficace au côté gauche que du côté droit, la présence du cœur entravant dans une certaine mesure la remontée du diaphragme.

On a longtemps admis que la phrénicectomie devait être surtout efficace pour les lésions du lobe inférieur, et ne donnait que peu de résultats pour les lésions du sommet. L'opinion actuelle est qu'une certaine différence existe sans toutefois être aussi marquée.

Pour expliquer la moindre efficacité de la phrénicectomie vis à vis des lésions hautes on mettrait en avant le plus grand éloignement du diaphragme, origine des modifications mécaniques auxquelles se trouvait soumis le poumon, l’expansion ou la réexpansion compensatrice du sommet, et l’existence dans certains cas, entre le diaphragme et la lésion, d’une zone scléreuse scissurale ou parascissurale jouant un rôle de barrage et neutralisant l’action de la paralysie et de l’ascension diaphragmatiques.

En étudiant le mode d’action de la phrénicectomie nous

ce Ne

avions signalé la possibilité de l'expansion du sommet, Elle s’est manifestée dans plusieurs des cas rapportés plus loin avec des conséquences assez variées.

D’autre part, la présence d’une réaction fibreuse scissurale ou parascissurale semble avoir des effets très inégaux suivant les cas, et le moins que l’on puisse en dire est qu’elle ne constitue pas à priori un obstacle fatal à la phrénicectomie.

En premier lieu elle est souvent accompagnée d’une réaction fibreuse à tendance rétractile de toute la calotte pleurale du lobe supérieur, réaction qui tend, comme l’on fait remarquer DumarEesr et LEFÈVRE, à s’opposer à l’expansion post-opératoire et inspiratoire du sommet. En outre, si elle est assez souple elle ne s’opposera pas à la poussée de l’ascension diaphragmatique et obéira à la tendance rétractile du parenchyme lésé en s’élevant et en se courbant en dôme comme un second diaphragme, intra-pulmonaire celui-là.

Cette courbure en tendant à rapprocher ses extrémités favorisera l’aplatissement du sommet. Mais il ne faudra pas que cette réaction fibreuse soit trop accentuée ou qu’elle ait laissé s’épuiser la tendance rétractile des lésions. Il faudra d’autre part que le tissu sous-jacent soit lui-même resté sain et qu’il puisse obéir à la poussée diaphragmatique. Sinon il ne pourrail lui-même transmettre cette poussée et c’est ce qui explique que dans le cas où l’on se trouve en présence de deux systèmes lésionnels situés l’un au-dessus de la zone de fibrose, et l’autre en-dessous, ce dernier soit parfois le seul à bénéficier de lintervention.

Mais lésions hautes, moyennes ou basses, l’indication est d’autant meilleure que ces lésions se trouvent plus libres par rapport aux parois.

La principale raison est qu'indépendante des parois une lésion excavée obéira mieux à la poussée diaphragmatique et sera moins influencée par les mouvements respiratoires des côtes principalement dans la région antérieure.

Si l’on admet d’autre part une action « circulatoire, vasomotrice, sécrétrice et trophique » des fibres sympathiques du nerf phrénique (BONAFÉ), il est bien certain que l’influence

exercée sur cette action par la paralysie du nerf néphrique sera d'autant plus accusée au niveau des lésions que le tissu périlésionnel sera resté plus normal et c’est peut-être ce qui explique en grande partie l’action particulièrement efficace de la phrénicectomie sur des lésions isolées situées en plein parenchyme. Autour de ces lésions, les connexions nerveuses et vasculaires, les phénomènes trophiques et sécréteurs sont restés toutes choses égales d’ailleurs répartis plus régulièrement sur toute la périphérie des lésions jusqu’à l’acte opératoire. Dans le cas de lésions voisines d’une paroi, au contraire, certaines modifications dans l’innervation, la vascularisation, la sécrétion et le trophisme ont déjà pu se produire dans la zone de tissu pulmonaire située entre les lésions et la plèvre. Cette modification trop lente et trop partielle pour avoir quelque influence favorable sur l’évolution des lésions enlèverait ensuite à l’acte opératoire une partie de son efficacité.

Une certaine liberté pleurale est également nécessaire pour permettre le glissement du parenchyme refoulé par l’ascension du diaphragme. Il ne s’agit pas, bien entendu, d’une liberté pleurale complète qui permettrait alors l'instauration d’un pneumothorax, mais d’une liberté pleurale relative et même partielle à la condition qu’elle existe entre le diaphragme et les lésions et suivant un axe vertical. C’est ainsi comme nous le verrons plus loin qu’une symphyse de la plèvre diaphragmatique qui rend la plupart du temps un pneumothorax inefficace ne s’oppose pas en général à l’action thérapeutique d’une phrénicectomie. |

Mais il ne faut pas que cette symphyse soit accompagnée d’un épaississement trop marquée de la plèvre ou de phénomènes de sclérose pleuro-parenchymateuse ayant épuisé leur processus de rétractilité. En ce cas la fonction diaphragmatique est déjà très compromise et le diaphragme fixé, inextensible, n'aura qu’une faible ascension. L'action mécanique de la phrénicectomie sera preque nulle. Ce sont surtout les signes radiologiques qui permettent de juger dans ce cas de l’état de la