Indications selon la nature des lésions

On peut poser brièvement les principes suivants :

1°) La phrénicectomie sera d’autant plus efficace que la lésion présentera une moindre tendance à l'extension.

Les lésions ulcéro-caséeuses sans tendance rétractile, rapidement extensives, lésions récentes pour la plupart, car leur nature même ne leur laisse pas le temps de vieillir, constituent pour la phrénicectomie une indication très défavorable.

Par contre, on peut parfois rencontrer des lésions vieilles d'emblée si l’on peut dire où la tendance fibro-rétractile s’affirme et domine dès les premiers jours, limitant sans tarder !e processus excavant. Elles constituent une très bonne indication, à la condition cependant que l’infiltration périlésionnelle soit encore peu importante et n’atteigne pas la paroi, que la tendance rétractile soit évidente, mais qu’elle n’ait pas épuisé toute son efficacité, qu’elle soit, pour employer l'expression d'Olivier MoNop « non satisfaite ». Il est vrai qu'après en avoir énuméré les signes : « attraction trachéo-médiastinale vers la lésion, rétraction et immobilisation pariétale à son niveau, aspect plus radié que nodulaire des travées opaques » cet auteur ajoute : « ce facteur est souvent difficile à apprécier à sa juste valeur. »

2°) La phrénicectomie est d’autant plus efficace que les éléments lésionnels sont de dimensions plus réduites et qu’ils sont moins nombreux. Cela provient en partie de ce que les dimen-

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sions et le nombre de ces éléments ne sont pas absolument indépendants de leur nature ni de leur âge.

Ainsi une caverne est petite et isolée souvent parce qu’elle est récente. Il en résulte que la réaction fibreuse péri-cavitaire n’a pas atteint un degré tel qu’il puisse empêcher laction de la phrénicectomie. Par contre une tuberculose pluri-cavitaire est souvent plus ancienne et fréquemment l’ensemble de ses cavités se trouve englobé dans un bloc scléreux qui rend problèmatique les effets de l'intervention. De même pour les évidements importants où les lésions se trouvent de tous des côtés au contact de la paroi, ou pour les lobites ulcéro-fibreuses massives, anciennes, ayant épuisé leur tendance rétractile. Les formes nodulaïres, même pluri-lobaires, constituent une meiïlleure indication si les nodules sont suffisamment disséminés. En ce cas « il reste entre les petits foyers siégeant au hasard du parenchyme, des zones de tissu sain qui n’empêchent pas la répartition uniforme de l’action de détente » (Olivier Moon). Et l’action non mécanique de la phrénicectomie pourra elle aussi se répartir uniformément.

3. — De la phrénicectomie considérée relativement aux autres méthodes de traitement de la tuberculose pulmonaire. Conséquences qui en découlent au sujet de ses indications.

On 2 souvent mis en parallèle, nous le répétons encore une fois, le pneumothorax et la phrénicectomie. Nous avons montré combien cette comparaison était peu défendable si lon considérait le seul mode d’action. Maintenant, en ce qui concerne l'efficacité respective de l’une ou de l’autre méthode, dans certains cas (lésions isolées par exemple sans signes évidents de symphyse pleurale, ou lésions nodulaires disséminées) il semblerait que l’on puisse choisir entre la phrénicectomie et le pneumothorax et confronter les avantages de l’une et de l’autre. La phrénicectomie ne connaît pas la sujetion des réinsufflations, par contre elle est définitive (nous verrons plus loin ce que nous. devons penser sur ce point de la phréni-alcoolisation et de Pécra-