II. SCLEROSES PARTIELLES

O8s. III. Lyon Médical, 27 mars 1910, Villard.

Sténose partielle du pylore

Henri B..., 34 ans, entre à l'Hôtel-Dieu pour des troubles gastriques datant d’une quinzaines d'années, qui ont revêtu un caractère aigu depuis trois mois. Rien de particulier à noter dans les antécédents héréditaires. Dans les antécédents personnels, le malade nie toute sorte d’alcoolisme et à part des affections indéterminées de la première enfance, on ne relève qu'une grande facilité à tousser les hivers et des troubles gastriques se manifestant par des digestions pénibles, des renvois, des douleurs stomacales, mais ayant un caractère assez atténué pour que le malade ne vint pas à l'hôpital. Il y a trois mois les phénomènes augmentèrent d'intensité : violentes douleurs au creux épigastrique, digestions très difficiles, maux de tête, anorexie absolue, coliques faisant place à une constipation opiniâtre, si bien

En 7 —

que depuis trois mois le malade n’est allé à la selle que par lavements. Durant ces trois derniers mois le malade aurait maigri d’au moins dix kilos.

À l'entrée, malade amaigri ; la palpation de la paroi abdominale révèle une douleur nettement localisée au creux épigastrique en un point qui répond assez exactement à la place du pylore. À la percussion, estomac très dilaté. Le clapotage s'entend aisément quand on agite le malade. Il y a de la tension intermittente de l’épigastre, mais on ne voit pas nettement de contractions péristaltiques.

A l'examen des poumons, en arrière, submatité des deux sommets avec à droite une expiration très soufflante. Pas de craquements même après la toux. Température à l'entrée 37°2. Rien dans les urines.

Intervention le 23 novembre. Laparotomie à cheval sur l’ombilic. On tombe sur un estomac très dilaté. Le pylore attiré au dehors a un aspect cicatriciel fibreux surtout manifeste dans sa partie inférieure. Il donne au doigt la sensation d’un anneau scléreux. La vésicule biliaire de coloration normale présente quelques adhérences inflammatoires avec le col, mais aucune avec le pylore ou le duodénum. Ce dernier très fixe n’est pas mobilisable et empêche de faire une gastro-duodénostomie, on pratique une gastro-entéro anastomose au bouton.

6 décembre 1909. Le malade va aussi bien que possible, mange abondamment, ne souffre plus.

OBs. IV. Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie de Paris.

Pylore fibreux avec dilatation gastrique et légère ascite chez une tuberculeuse pulmonaire à AIyDe fibreux. — Gastro- entérostomie.

Augustine P.., âgée de 48 ans, n’a pas d'antécédents à retenir.

En mars 1905, au moment où brusquement sa ménopause s'établit elle prend les troubles gastriques qui l’amènent actuellement à l’hôpital. Ce sont des aigreurs et des brû-

lures gastriques calmées par l'ingestion alimentaire. Au bout de six mois elle commence à vomir : vomissements espacés, très abondants prenant progressivement un type pylorique net. En janvier 1907 le syndrome pylorique est des plus marqué avec toutes les conséquences habituelles sur l’état général.

L'examen ne révèle rien autre que des signes précis de sténose pylorique avec grande dilatation et léger péristaltisme. On ne sent pas de tumeur. Aux poumons induration du sommet. Le 27 mars 1908, M. Delore fait une laparotomie médiane qui donne issue à une petite quantité de liquide d’ascite. Il n'y à au reste nulle trace de péritonite bacillaire. L’estomac ne présente ni cicatrice ni tumeur. Il porte simplement une petite tache blanchätre dans la région de l’antre. À ce niveau il n'y a pas d'induration. Mais le pylore est épaissi, comme fibreux, sans être augmenté de volume. Pas de ganglions gastro-hépatiques. Appendice, vésicule biliaire, annexes sains. On fit alors une gastro-entérostomie au bouton anastomotique.Guérison opératoire sans incident. L'examen pulmonaire montre des lésions fibreuses en évolution très caractérisées.

O8s. V. Lyon Chirurgical, octobre 1909

Antécédents tuberculeux héréditaires et personnels. Sténose pylorique scléreuse. Gastroentérostomie. Guérison.

M": M.., 30 ans, entre à l'hôpital pour des vomissements datant de treize ans. A noter dans les antécédents héréditaires une sœur morte à 5 ans d'une méningite tuberculeuse, un frère mort à 6 ans d’albuminurie, une autre sœur morte à 16 ans d'une affection abdominale (péritonite tuberculeuse ?) avec l'allure générale d'une phtisique. Il ne lui reste qu'un frère vivant, mais qui a été réformé au service militaire, où on le considérait comme tuberculeux; elle a en outre une tante (sœur du père) atteinte de laryngite tuberculeuse, et qui à fait un séjour au sanatorium d'Hauteville.

Dans les antécédents personnels, on note une bronchite

tn

assez vite guérie. A 17 ans, elle commence à vomir, et l'on parle de gastrite nerveuse. Les vomissements surviennent sans régularité, tout proche des repas à n'importe quelle heure de la journée. Ils sont précédés de pesanteur gastrique et de céphalée, phénomènes calmés par l'évacuation de l'estomac. Ces vomissements se répètent plusieurs fois. par semaine. Deux fois des stries sanglantes sont constatées par le médecin dans les mucosités vomies. Vers la même époque, adénopathie cervicale unilatérale assez volumineuse ayant disparu progressivement sans suppurer par un traitement général rigoureux et l'huile de foie de morue. Vers 20 ans, les troubles gastriques s’accentuent, l’amaigrissement jusqu'alors peu marqué devient notable et s’accompagne de torpeur et de faiblesse générale. Mariée à 24 ans, elle a un enfant. Depuis cette époque, les troubles gastriques se sont affirmés. L'état général est allé en péricltant. Les vomissements ont pris le caractère des sténoses pyloriques. Ils sont devenus abondants et contiennent des aliments ingérés plusieurs jours auparavant. De septembre à novembre 1907, les vomissements sont devenus incessants. La malade à ce moment présente des stigmates de névropathie indubitable, mais l'estomac est dilaté et offre des signes certains de rétrécissement pylorique (tension intermittente, vomissements de rétention) ; l’état général est précaire, aussi l'intervention est-elle décidée.

Le 11 novembre 1907, une laparotomie est pratiquée. L’estomac est dilaté, le pylore est épaissi dans son ensemble et donne la sensation d’un anneau scléreux. A son niveau, la séreuse a perdu sa coloration normale et se distingue nettement de la séreuse gastrique duodénale, elle est blanc crisâtre, d'aspect fibreux. Quelques adhérences péripyloriques. Rien ne permet pourtant de penser à l’ulcère. Les voies biliaires sont normales. On pratique une gastroentéro anastomose antérieure à la suture, avec jéjunojéjunostomie au bouton de Villard. Suites normales. Après l'intervention, état entièrement satisfaisant pendant quatre semaines ; la malade s’alimente normalement, elle engraisse de 8 kilogrammes et arrive à peser 53 kilogrammes. Mais peu à peu les vomissements réapparaissent à intervalles

Tales

éloignés d'abord, puis plus rapprochés. Amaigrissement rapide; en janvier 1908, le poids est revenu à 46 kilo-' grammes. Essais infructueux d’un traitement hydrothérapique. En juin 1908, la malade a perdu 7 kilogrammes (poids 39 kilogs). On pense à une rétraction de l’anastomose. L'examen radioscopique est pratiqué (D' Destot) ; le bismuth reste immobilisé plusieurs heures après l'ingestion, à gauche de la ligne médiane, au-dessous de lombilic. La néobouche gastrique fonctionne bien, mais il existe une dilatation du grêle en avant de la néostomie, comme si un obstacle siégeait au-dessous.

Une nouvelle intervention est décidée. Le 25 juin 1908, une laparotomie est pratiquée. La double anastomose gastrique et jéjuno-jéjunale fonctionnent normalement, mais on découvre une grosse bride épiploïque, étendue de la grande courbure de l'estomac à la région cæcale. Cette bride coupe en écharpe la branche distale de l’anse jéjunale auastomosée à l'estomac ; elle est une cause évidente d'étranglement partiel. On résèque la bride. L'exploration minutieuse de la cavité abdominale permet en outre de découvrir dans le mésentère un volumineux ganglion calcifié qui témoigne indubitablement d'une infection ganglionnaire tuberculeuse ancienne. Les suites opératoires sont normales. Les symptômes digestifs disparaissent.

4 juillet. Hémoptysie légère. A noter à partir de cette date des sueurs nocturnes et une toux persistante. Néanmoins, amélioration progressive de l’état général sous la dépendance d’une alimentation satisfaisante. Dans la suite, la malade ayant présenté des signes de tuberculose pulmo naire au début fait un séjour de plusieurs mois au sanatorium d’'Hauteville. En août 1909, la malade est dans un état très satisfaisant ; les signes pulmonaires ont disparu et les digestions sont normales.

Os. VI. Lyon Médical, octobre 1909.

Sténoseinflammaloire du pylore. — Névropathie, —Gastroentérostomie, — Mort de tuberculose pulmonaire.

R..., Carolina, 32 ans, entrée salle Gensoul, le 14 novem-

et pro

bre 1906. Cette malade vient du service de M. Josserand où elle était depuis le 22 septembre pour des troubles gastriques caractérisés surtout par des vomissements. À signaler dans les antécédents personnels une ostéite du tibia droit qui nécessita Cinq interventions espacées de l'âge de 7 à 18 ans. Pendant ce laps de temps la malade a constamment conservé une fistule, il est difficile de dire s’il s’est agi d’une ostéite tuberculeuse ou d’une ostéomyélite. À 20 ans, la malade a été soignée à l'Hôtel-Dieu pour une albuminurie. A la mêmé époque la malade devient sourde à la suite de poussées inflammatoires dans les deux oreilles.

Depuis un an, des vomissements sont apparus ils sont devenus de plus en plus fréquents ; ils sont alimentaires, et ont résisté aux diverses médications employées. Le chimisme gastrique a montré des traces de HCI, la présence d'acide lactique et une acidité totale de 1 gr. 35. En même temps amaigrissement très prononcé de 35 kilogrammes. À son entrée la malade est très amaigrie sans cachexie cependant. Pâleur de la face. Aspect de névropathe ; zones hystérogènes ; anesthésie cornéenne, pharyngienne, hyperesthésie à droite. Les vomissements sont journaliers ; ils surviennent immédiatement après l’ingestion des aliments et s’accompagnent d'une sensation de soulagement. Ils sont très abondants et comprennent la totalité des repas. L’examen de l'estomac révèle de la sensibilité à la pression surtout dans la région pylorique où il existe de la résistance de la paroi abdominale.

Léger clapotage, mais pas de dilatation véritable. Pas de péristaltisme. Aucune tumeur perceptible. Rien aux autres organes. L'intervention est décidée et pratiquée le 20 novembre 1906. On fait une laparotomie médiane sus-ombilicale. Il existe quelqnes adhérences du foie à la paroi. Estomac légèrement dilaté sans lésions apparentes. Le pylore est augmenté de volume; il se présente sous la forme d’un anneau induré et épaissi et la séreuse paraît avoir été le siège d’une inflammation antérieure. Gastro-entérostomie antérieure à la suture avec jéjuno-jéjunostomie au bouton.

Suites normales au point de vue opératoire, mais quatre

jours après l'intervention les vomissements reparaissent; ils sont pourtant moins abondants, la malade peut s’alimenter et au bout de quinze jours elle a repris 1 kilogramme. Peu à peu les vomissements s'atténuent, l'alimentation est augmentée. La malade quitte l'Hôtel-Dieu, le 10 novembre 1906, très améliorée, ayant engraissé de 4 kilogrammes. Poids — 46 kilogrammes. Les vomissements sont devenus rares. Le 21 octobre 1907, la malade revient à l'hôpital. Depuis le mois d'août les vomissements ont réapparu.

La malade est gardée en observation jusqu'au 15 novembre; l'appétit est conservé, mais tous les repas sont évacués plus ou moins rapidement ; l'amaigrissement est rapide et le poids n’atteint plus que 39 kilogr. 500. Le 15 novembre une seconde laparotomie est pratiquée ; il y a de nombreuses adhérences, l’anastomose peut-être un peu rétrécie pouvait cependant fonctionner assez bien; elle est néanmoins agrandie du côté droit. Le 10 décembre les vomissements n’ont pas réapparu. État général satisfaisant. La malade quitte peu de temps après l'hôpital. La malade revient le 25 novembre 1908. Elle est dans un état extrêmement grave. Facies cyanosé, dyspnée intense, œdème des jambes. Depuis quelques mois elle a recommencé à vomir. Fièvre. Sueurs nocturnes. Toux. Expectoration purulente.

A l’auscultation : caverne au sommet gauche. Signes d’induration étendue au sommet droit. En somme tuberculose pulmonaire à marche aiguë.

Le 28 décembre la malade est très émaciée elle quitte l'hôpital et meurt peu après de ces accidents pulmonaires.

O8s. VII. Lyon Chirurgical, octobre 1909.

Slénose pylorique inflammatoire sans ulcère : gastro-entérostomie avec jéjuno jéjunostomie, Amélioration.

M'e H..., 22 ans, d'apparence débile, souffre de troubles gastro-intestinaux depuis quatre ans. Nervosisme ; tendance à l’hypochondrie, À signaler dans ses antécédents personnels

des troubles généraux assez inquiétants à l’âge de 12 ans. En même temps que son état général périclitait, qu’elle maigrissait elle avait des céphalées violentes et tenaces avec photophobie. On parla de méningite. Elle dut cesser tout travail. Au bout de quelque temps on l'envoie à la montagne ou peu à peu elle reprend quelques forces. Les céphalalgies s'amendent sans disparaitre complètement. En somme amélioration imparfaite, elle est restée toujours frêle et maladive, elle ne grandit pas commeses frères et sœurs. Régléé irrégulièrement. Pas de rhumes répétés ; pas d'hémoptysie. Pas de rhumatisme. 11 y a quatre ans apparaissaient des crises de diarrhée d'abord espacées, provoquées par une alimentation spéciale (fruits, légumes) puis rapprochées quelque soit le régime ; les œufs et le lait sont seuls à peu près supportés. Vomissements exceptionnels ; une fois seulement vomissements bilieux. Après chaque repas elle souffre de digestions pénibles très lentes; la diarrhée survient peu à près. Période de constipation alternant avec la diarrhée.Le repos au lit seul amène une amélioration passagère.Malgré tout, l’état général périclite. Radioscopie de l'estomac (D' Destot) : l'estomac est très dilaté. On pense alors à de la rétention gastrique et à des crises d'intoxication par fermentation. Pendant deux mois on pratique l'insufflation de l'estomac et l'évacuation des résidus gastriques. Aucune amélioration. L'estomac reste toujours dilaté. Une intervention est décidée et pratiquée le 20 mai 1908 (M. Villard). On trouve un estomac dilaté et un pylore rétréci, de consistance indurée avec un aspect fibrocicatriciel annulaire de la séreuse pylorique. Petits ganglions disséminés le long de la grande courbure et augmentés de volume. Intégrité de la vésicule bilaire.Rien ne fait penser à l’existence d’un ulcère. On pratique une gastro-entérostomie avec jéjuno-jéjunostomie. Depuis l'intervention la malade a été améliorée et l'alimentation a pu être reprise. Augmentation de poids de quatre kilogs.Néanmoins il existe toujours de temps en temps des crises de diarrhée ; la malade reste malingre, pâle et craignant le froid. Elle est obligée de surveiller beaucoup son régime.

Die Ill, BRIDES ET COUDURES

O8s. VIII.

(Due à l’obligeance de M. le Docteur Durand)

Dilatation gastrique considérable. Brides fibreuses multiples. Gastro-antérostomie Von Acker

G. G..., 59 ans, léger éthylisme dans la jeunesse. Vers 25 ans crises douloureuses assez aiguës, rapidement dissipées, occupant le haut de l'abdomen, les deux hypochondres et ne paraissant pas pouvoir être rapportées à des coliques hépatiques, ni à des phénomènes appendiculaires. Pas d’autres maladies que des angines bisannuelles. À 19 ans fluxion de poitrine d'une durée de 15 jours. Père et mère morts à 77 ans. Un frère et une sœur en bonne santé. Deux frères morts en bas âge. Le malade est marié, a une fille en excellente santé, sa femme a eu trois fausses couches, pas d’autres signes de syphilis. Débuts des troubles gastriques en mars 1898. Sensation de lourdeur et de ballonnement après le repas compliquée bientôt d’aigreurs et de renvois brûlants. Rapidement surviennent des vomissements spontanés d’abord rares et peu abondants, puis de plus en plus rapprochés et copieux ; les matières vomies sont alimentaires et bilieuses, extrêmement abondantes, il y en a même quelquefois plusieurs litres. Peu à peu l’état général s'estaltéré. Le poids qui était de 84 kilogs est descendu à 60 kilogs. En 1901 courte période d'amélioration, mais en 1903, à partir du mois de mai, aggravation.

Actuellement (fin de 1903), les vomissements sont quotidiens parfois multiples ; les troubles apparaissent trois heure après le repas de midi. Les vomissements sont caractérisés par leur abondance qui est de plusieurs litres ; ils sont formés de liquide clair, jaunûtre, bouillonnant {sie}, d’odeur soufrée, comprenant souvent des aliments .ingérés dans les jours précédents. Le régime n’amène aucune modification. Les lavages de l'estomac amènent cependant un grand soulagement.

La tie e

À l'examen, on se trouve en présence d'un homme très amaigri, au facies terreux, mais pas jaune. L'estomac est énorme, remplit tout l'abdomen jusqu'au voisinage du pubis. Clapotage. Ondes péristaltiques. A l'opération, l'estomac apparaît énorme; ses tuniques sont normales. Il n’y a pas traces de tumeur ni d'ulcère. Le pylore est mobile, sans adhérences. Vésicule et foie sains. Dans toute la partie de l'abdomen qui à pu être explorée, dans l’espace hépatogastrique, sous-mésocolique, au niveau de r'intestin grêle, des côlons, du cæcum, on trouve des milliers de petites brides, longues de 1 à 2? centimètres, ayant l'aspect de petites cicatrices péritonéales ; sur l’estomac, aux attaches des méso, au niveau des épiploons, on trouve des milliers de petites brides. Aucun foyer tuberculeux, rien qui permet d'expliquer cet état très spécial. Gastro-entérostomie Von Acker au bouton. Aucun incident post-opératoire. Amélioration rapide; dans le premier trimestre de 1904, reprise de l'alimentation ordinaire.

Suites éloignées. Disparition absolue et rapide de tous les signes subjectifs, plus d’aigreurs, de nausées, de vomissements ; l'état général redevient excellent, le poids redevient normal. L'estomac reste un peu gros, clapote encore un peu. Dernières nouvelles en 1910 excellentes.

OBs. IX (due à l’obligeance de M. le D' Durand)

Rétention gastrique clinique et radioscopique. Dilatation. Gastro-entérostomie Von Acker

Anne Au.…, 48 ans, entre à l'hôpital Saint-Pothin en novembre 1909, Elle est mariée, a trois enfants bien portants ; à signaler : une fausse couche. Quelques troubles menstruels. Elle présente des troubles gastriques et de mauvaises digestions depuis sa jeunesse. En 1905, augmentation manifeste des troubles gastriques et suppression des règles. Les digestions sont si pénibles qu'elles obligent la malade à provoquer les vomissements. En même temps,

DD ee

l'état général s'est altéré; la malade a suivi un régime, mais sans succès. En 1905 apparait une constipation opiniâtre qui à augmenté jusqu’à ce jour, mais sans signes de lésions intestinales. Depuis le mois de septembre 1905, la malade se plaint de donleurs à l'hypochondre gauche, assez vives pour amener de l’insomnie avec retentissement du côté de l'épaule gauche.

A l'examen, on est en présence d’une malade amaigrie, pàle, dont l’état général est médiocre.

L'estomac est peu visible, clapotant au-dessous de l'ombilic. Pas d'ondes péristaltiques et de tension intermittente visibles. A l’examen radioscopique, on est en présence d'un estomac dilaté descendant au-dessous de l'ombilic, qui remonte très haut dans le thorax et refoule le diaphragme. Six heures après l'absorption, il reste les deux tiers au moins du bismuth dans l'estomac ; une partie est déjà dans le cæcum. {l existe des ondes péristaltiques radioscopiquement apparentes qui s'efforcent d'évacuer le contenu gastrique,

Intervention le 9 décembre 1909. Laparotomie médiane sus-ombilicale. l'rès grand estomac flasque. Immédiatement apparaît la vésicule un peu dilatée reportée vers la gauche. Son fond adhère à la région prépylorique de l'estomac. Pas de calculs dans la vésicule ni dans les voies biliaires. Tout l’espace biliaire est facilement explorable. Point d'autres adhérences. Pylore mobile et sain sans induration, ni rétrécissement apparent, ni cicatrices ; bien qu’on ne trouve aucune lésion de sténose pylorique, on se résout à faire une gastro-entérostomie postérieure pour mettre fin à la rétention. Au cours de l'opération, on constate que la face postérieure de l'estomac et le péritoine de la région sousmésocologique présentent un aspect lavé avec un léger œdème sous-séreux très partiéulier.

Pas d'accidents post-opératoires.

La malade sort le 30 décembre.

O8s. X (Personnelle, Villard).

Antécédents et manifestations bacillaires. Grosse ectasie

gastrique. Phénoïènes douloureux intenses. Gastro-entérostomie Von Acker.

Per 9rans:

Antécédents hérédilaires. Père mort à 50 ans d’un refroidissement. Mère morte d'accident. Un frère mort à 4 ans 1/2 probablement d’une méningite. |

Antécédents personnels. Fièvre scarlatine à 7 ans. À 18 ans la malade eut une bronchite ayant entraîné un séjour au lit de plusieurs semaines, elle ne fut complètement rétablie qu'au bout de plusieurs mois. Dès cette époque la malade digérait mal, elle avait été obligée de se constituer elle-même un régime formé en majeure partie de laitage et d'aliments farineux. À 27 ans, à la suite d’une émotion vive, la malade vit disparaitre ses règles, elles ne réapparurent qu'au bout d’un an, mais s’accompagnèrent alors de douleurs vives qui persistèrent. Mariée à 31 ans, elle n'eut ni enfant, ni fausse couche. La malade n’a commencé à souffrir véritablement de l'estomac que depuis un an. Elle ressentait, dit-elle, des douleurs assez vagues dans la région abdominale, douleurs apparaissant surtout la nuit. Le simple contact du drap avec la paroi abdominale entraïinait des douleurs vives. Elle avait en outre des nausées, quelques renvois alimentaires, mais pas de vomissements ; l'appétit avait disparu. Cet état s’accompagnait d’un amaigrissement notable, du mois de février au mois de mai, elle avait maigri, dit-elle de six kilogs. Son état empirant de jours en jours, la malade s’est décidée à consulter un médecin. Ce dernier prescrivit un régime composé de lait, de purées, de légumes verts, de viandes blanches. Cette alimentation n’amena aucune amélioration. Au mois d’août elle eut un ictère léger qui disparut peu à peu. En outre, la malade s’aperçut que son abdomen augmentait peu à peu de volume si bien qu'elle crut être enceinte ; les symptômes douloureux augmentèrent d'intensité. Les douleurs étaient localisées entre l'ombilic et l’appendice xyphoïde. La pression en cette région réveillait

une douleur au point symétrique de la colonne vertébrale. La douleur s’irradiait au niveau des côtes jusqu'aux épaules. Ces douleurs très vives, au dire de la malade, durèrent six semaines, puis diminuèrent un peu d'intensité. L’abdomen avait peu à peu diminué de volume, mais l’amaigrissement avait suivi une marche croissante.

En présence de symptômes aussi graves, la malade vint consulter le docteur Villard. À l’examen on se trouve en présence d’une malade amaigrie, les traits sont tirés, le facies pâle. L’estomac est très dilaté, il clapote, présente des ondulations péristaltiques nettes.

Une opération est conseillée et acceptée. Laparotomie à cheval sur l’ombilic. L’estomac est très ectasié, le pylore est normal, mais il est fixé par des brides fibreuses et rendu immobilisable. On pratique une gastro-entérostomie au bouton. Suites opératoires bonnes, la malade reprend peu à peu son alimentation.

(Due à l’obligeance de M. le D" Villard)

Rétrécissement large de la première portion du duodénum par vice de position et ptose gastrique. — Gastro-entéroanastomose transmésocolique à la suture.

Lucie B..., 18 ans, entre à l'Hôtel-Dieu parce qu'elle souffre de l'estomac. Depuis longtemps elle se plaint de mal digérer et de souffrir après ses repas de douleurs plus ou moins vives au creux épigastrique avec irradiation dans l'épaule droite. Depuis six mois ces troubles ont beaucoup augmenté.

La malade a de l’anorexie, elle éprouve après ses repas une sensation de barre épigastrique très prononcée avec un point douloureux plus marqué à droite. Elle a des nausées, mais n'a jamais vomi, si ce n'est une ou deux fois par hasard.

Elle est assez constipée habituellement. Depuis deux mois, également, ses règles toujours très longues, sont dou=

loureuses. Elle ne peut se livrer à aucun travail, elle est même obligée de s'aliter. Amaigrissement depuis quelques mois.

À l'examen, l'estomac est gros — clapotage gastrique très prononcé.— Point douloureux assez vague au niveau de la vésicule. Nervosisme très accentué. Hypoesthésie très marquée à gauche. Réflexe pharyngien non diminué. Peutêtre un peu d’éthylisme ; caféisme.

Rien au toucher vaginal.

Rien à l'examen des poumons.

Les bruits du cœur sont un peu brusques.

Rien dans les urines.

Intervention le 29 décembre 1909.

Laparotomie à cheval sur l’ombilic. L’estomac est très dilaté, le pylore n'est pas rétréci. La partie sus-mésocolique du duodénum est très dilatée. Gastro-entéro-anastomose transméocolique à la suture. Le jéjunum est vide : il semble que l'obstacle ait été constitué par une coudure de la jonction de la première et de la deuxième portion du duodénum ; cette dernière restant fixée par l’accolement péritonéal à la région lombaire ; la coudure étant la conséquence de la ptose gastrique. Suites opératoires bonnes, La malade reprend peu à peu son alimentation.