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ment admis que les lésions de ramollissement demandent une durée de quatre jours pour se constituer. Or, dans les trois cas en question, la survie a été respectivement de une demi-journée, un jour et quatre jours. Au contraire, dans l’observation IV de M. Lépine, où l’on constate un ramollissement, cette survie ayait été de cinq jours.

Mais M. Lépine a bien spécifié lui-même qu'il ne s'agissait pas d’une théorie applicable à tous les cas sans exception d’hémiplégie pneumonique, et cette: remarque est la meilleure réponse à faire aux objections de Boulloche et de Stephan en particulier.

« Je crois, dit-il, qu'il ne faut pas rapporter à l’action d'une seule cause les accidents hémiplégiques de la pneumonie des vieillards... Le groupe des hémiplégies pneumoniques embrasse des faits provisoirement rapprochés, parce que la clinique y trouve un avantage... mais il semble que parmi elles on puisse déjà, au point de vue de la pathogénie, saisir de grandes différences ».

Il. 7ZAéorte de l’embolre

M. Bernheim, dans la thèse de Bellot, a essayé d'expliquer par le mécanisme de l’embolie cérébrale, la plupart des cas d’hémiplégie pneumonique. Quant à l’origine de cette embolie, ce serait souvent chez le vieillard l’athérome cérébral; chez l'adulte ce serait, soit une endocardite végétante d'origine

pneumonique, soit des caillots produits dans le cœur, ou encore dans les veines pulmonaires.

L'endocardite infectante pneumonique à été soigneusement étudiée par Netter, qui en a recueilli 82 cas. Elle apparaît en général assez tardivement, de la deuxième à la quatrième semaine, ou même plus tard, alors que l'affection primitive paraît guérie ; une nouvelle et soudaine élévation de température, précédée ou non d’un frisson, indique l'apparition de l'endocardite. Au point de vue de sa symptomatologie,elle se manifeste quelquefois par des signes cardiaques assez nets, dyspnée, palpitations, souffles à l’auscultation ; parfois ces souffles se modifient et finissent par disparaître à certains moments. Mais souvent, il faut le reconnaître, l’endocardite est masquée par la pneumonie et passe inaperçue.

Enfin, constatation particulièrement intéressante, les embolies sont rares, et c'est là, ajoute Netter, une des caractéristiques de l’endocardite infectieuse pneumonique. Sur 82 observations relevées par lui, nous ne trouvons pas un seul exemple d'embolie de la sylvienne; il existe un cas d'embolie mésentérique, un d’embolie iliaque ; en revanche les embolies rénales et spléniques sont plus fréquentes. Il paraît donc a priori, et avant tout examen d'observations, que l’endocardite infectante ne doive être qu'une cause rare d’hémiplégie pneumonique.

Quant aux thromboses cardiaques, elles ont été depuis longtemps signalées dans la pneumonie ; elles y sont même fréquentes, par suite du ralentis- ‘sement de la circulation intracardiaque, et de l’aug-

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mentation de la richesse du sang en fibrine. Borsiert disait déjà que la pneumonie doit être regardée comme une cause de concrétions polypeuses du cœur. Bouillaud pose en loi que les concrétions sanœuines existent constamment chez les sujets qui succombent à une pleuro-pneumonie franche, bien caractérisée, et parvenue à son deuxième ou à son troisième degré. Si l'on ne veut tenir compte que des caillots dont la formation a précédé la mort, la proposition de Bouillaud est beaucoup trop générale. En effet, sur vingt-cinq cas, cinq fois seulement d'apres Grisolle, il existait des caillots jaunâtres, fibrineux, élastiques, adhérents aux parois des ventricules ou des oreillettes, on entortillés autour des piliers ou des cordages des valvules.

Ces thromboses cardiaques peuvent d'ailleurs rester latentes. Perroud notamment pensait que ces caillots ne gènent en rien le jeu normal du cœur et ne peuvent être diagnostiqués, mais qu'ils peuvent parfois déterminer des embolies.

Si l’on peut bien admettre cette production d’embolies, elle ne doit pas être très fréquente dans les cas de thromboses cardiaques, puisque Grisolle ne mentionne pas d'embolie coexistant avec une thrombose cardiaque. Il est fort possible d'autre part que la formation de ces caillots ait lieu peu de temps avant la mort, peut-être même au cours de l’agonie. Ilest done difficile d'attribuer une signification précise à la constatation de caillots intracardiaques que nous trouvons dans plusieurs de nos obser-

vations,

La troisième hypothèse pouvant expliquer l’embolie est celle de thromboses de veines pulmonaires. Pour Bellot, la circulation sanguine est ralentie dans ces veines au niveau du foyer pneumonique ; il sy produit facilement une thrombose par stase ; puis lors de la défervescence, quand le pneumocoque a perdu sa virulence, le cœur reprend son énergie, le sang vient frapper plus fortement le thrombus et en entraine des parcelles. Des faits analogues ont été signalés dans la pleurésie par de Valicourt ; l'autopsie avait alors nettement montré la formation de thromboses dans les veines pulmonaires, et des embolies cérébrales consécutives. Il est possible que le même fait puisse se passer dans la pneumonie, mais nous manquons encore, à ce sujet, de preuve anatomique.

Si maintenant nous cherchons à appliquer ces différentes hypothèses aux observations d’hémiplégie pneumonique, nous sommes frappés, dans presque tous les cas, de l’absence totale de faits positifs en leur faveur. Prenons notamment les cas cités par Bellot, et tout d'abord l'observation XXV, qui est la plus complètement discutée par lui. Nous n'y trouvons (et l’auteur l’avoue lui-même) pas le moindre signe clinique d’endocardite, ni aucune altération des bruits du cœur, ni rien du côté de cet organe ou des artères qui puisse expliquer une embolie. Le diagnostic d'embolie n'est donc qu'une simple hypo- : thèse, et cette observation ne peut être invoquée en faveur de la théorie qui fait le fond de la thèse de l’auteur, Il est vrai que Bellot ne conclut pas d'une

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facon nette; il se contente d'éliminer la méningite ou la méningo-encéphalite, et l'hémiplégie d’origine réflexe. Peut-être, mais il ne cite cette hypothèse qu’à propos d’un autre cas, a-t-1l pensé à de l’endartérite, mais là encore, rien ne permet de l'affirmer.

Pourquoi Bellot rejette-t-il ainsi une infection méningée ou méningo-encéphalique ? Parce que, ditil, le malade n’en a présenté aucun symptôme. Et cependant nous voyons que dans le décours de sa pneumonie le malade se met tout d'un coup à délirer presque continuellement, bien que l'affection pulmonaire elle-même ne s'aggrave pas; il a de l'incontinence de l'urine et des matières ; et, chose imporrante mces phénomènes ne disparaissent pas au moment de la défervescence {le 26 mai). Bien au contraire, ce jour-là, «le sujet est dans un état d’adynamie et d’atonie extrêmes, ses conceptions sont très lentes ; les quatre membres sont un peu contracturés ». Le 29 mai, « l'intelligence n'est pas nette » ; c'est à ce moment que l’on constate l'hémiplégie. Le l°et le 2 juin, la défervescence se maintenant, il y a encore « de l’incontinence nocturne d'urine, et de l'obnubilation intellectuelle ». Et cependant, Bellot reconnaît bien lui-mème la valeur diagnostique de l’obnubilation intellectuelle en pareil cas, puisqu'il nous dit peu après (p. 22), à propos d’une observation de paralysie linguale : « L'intelligence resta parfaitement nette, aucun symptôme cérébral n'existait, ce qui semble exclure l'idée de pneumococcie cérébrale »,

Il n'est donc pas exact de dire que dans la première observation de Bellot, les symptômes ataxoadynamiques avaient complètement disparu au momentde la défervescence.« L'hémiplégie,ditencore l’auteur, se présenta, le malade étant en convalescence ; donc la pneumococcie n’a pas donné l’hémiplégie ». Mais, pour ne citer qu'un seul exemple, dans le cas que nous avons pu observer (cas de MM. Lesieur, Froment et Garin), l’hémiplégie était bien apparue aussi après la défervescence (température : 37,3),et les deux ponctions lombaires faites ensuite, la dernière cinq jours après la chute de la fièvre (températures correspondantes : 37,5 et 37,4), donnèrent un liquide contenant du pneumocoque virulent. Le microbe peut donc rester l'hôte des méninges et produire d’une facon certaine une hémiplégiemême après la chute de la température.

Bellot apporte encore à l'appui de sa théorie, son observation III (cas de Schuhl), mais il s’agit d’une paralysie linguale et non d’une hémiplégie, et nous la laisserons de côté. Son observation IV (cas de Vigneron, obs. XXIII de notre thèse), soulève les mêmes objections que la première. Ici, encore, il n’y a eu aucun symptôme cardiaque ; et l’auteur soutient que l’hémiplégie ne peut être attribuée au pneumocoque, car elle est survenue deux jours après la convalescence. D'ailleurs, la forte agitation, le délire qui ont apparu au moment de l'installation de l'hémiplégie, ne s’expliquent-ils pas mieux par une infection pneumococcique que par une embolie, ou même par une endartérite ?

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Si donc nous laissons de côté ces observations, nous trouvons dans la thèse de Bellot un seul cas qu'on puisse invoquer en faveur de l'embolie, celui de Strauss (obs. IX de Bellot. V de notre thèse). Dans ce cas, concernant un vieillard de 76 ans, chez lequel, du reste, aucun signe cardiaque n'avait été noté pendant la maladie, on trouve à l’autopsie un ramollissement du noyau lenticulaire droit. Au cœur, la valvule mitrale offre sur son bord libre et sur la face auriculaire de petites végétations sessiles, molles, fortement colorées en rouge brun. Il parait donc bien s'agir d'une endocardite récente, et il est possible que le ramollissement soit dû à une embolie provenant de cette endocardite. Mais encore la chose n’est pas certaine, d'autant qu'on ne trouve aucun vaisseau oblitéré dans le voisinage du ramollissement, et que d'autre part, les artères cérébrales étant athéromateuses, on peut aussi bien expliquer le ramollissement par le mécanisme de l'ischémie, décrit par M. Lépine.

Parmi les autres observations que nous rapportons, aucun fait d'autopsie n'esten faveur de la théorie de l’'embolie. Quant aux cas suivis de guérison, certains peuvent faire penser à ce mécanisme, sans permettre toutefois de l’affirmer. C'est ainsi que le malade de Carrieu (obs. XXIX), à la suite d'une attaque de rhumatisme, datant de quatre ans, avait présenté un peu d’essoufflement habituel; le premier bruit était faible et légèrement soufflant à la base : deux jours après, le malade présente un ictus, et il s'installe une hémiplégie; on trouve, ce jour-là, les