I. Zhéorte hystérique

C'est à l'hystérie que Boulloche croit devoir rattacher un certain nombre, au moins, d'hémiplégies prneumoniques. Il s'appuie sur deux observations seulement, celle de Carrieu (obs. XXIX de notre thèse) et celle de Favre (obs. XX VI); dans le troisième cas qu'il cite à l'appui de sa théorie (observat. de Gaillard), il s’agit d’une abolition du sens musculaire limité au membre supérieur droit, et non d'une véritable hémiplégie. En faveur de l'hystérie, Boulloche invoque l'existence de l'hémianesthésie, ainsi que celle de l’aphasie ; pour lui, l’aphasie transitoire serait un bon signe en faveur de l’origine nerveuse de l’hémiplégie ; Charcot a montré, en effet, que de nombreuses aphasies transitoires relevaient de l'hystérie, dont elles pouvaient être la seule manifestation. Boulloche fait également remarquer dans l'observation de Carrieu la paralysie de la face qui paraît

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avoir changé de côté, comme s’il s'était agi d'un spasme glosso-labié, dont on connait les modifications brusques d'un Jour à l’autre. Enfin, il rapproche les hémiplégies prneumoniques de celles qu'on observe au cours d’autres maladies infectieuses, de la Syphilis, du diabète, du saturnisme, et, qui, pour certains auteurs tout au moins, seraient de nature hystérique.

Nous ne croyons pas que l'hémianesthésie soit une preuve bien forte en faveur de l'hystérie ; elle se rencontre assez souvent dans les hémiplégies organiques, et, pour ne pas sortir de l’hémiplégie pneumonique, nous la trouvons dans les cas de Rostan et de Béhier, où l'autopsie a décelé un ramollissement et où l'hystérie n’est sûrement pas en cause.

Quant à l’aphasie, qui n'existe, d’ailleurs, que dans l'observation de Carrieu, elle n’est vraiment pas fugace et transitoire, comme celles que Charcot met sur le compte de l'hystérie ; elle est, au contraire, assez tenace, puisqu'elle est apparue le 25 février, que le 9 mars seulement,le malade retrouve quelques fragments de mots, et qu'à la fin de mars il est encore incapable de se faire comprendre. L'aphasie hystérique est intermittente et capricieuse ; suivant le mot de Bernheim, elle défie toute description, car elle dépend du caprice du malade ; nous ne trouvons rien de semblable dans le cas de Carrieu.

Suivant Charcot lui-même d’ailleurs, l'aphasie hystérique ne se présente guère que sous la forme de mutisme, et ne s'accompagne pas de surdité verbale et d'agraphie comme dans le cas de Carrieu.

Mais nous nous empressons de reconnaitre que cette règle n'a rien d'absolu ; M. Lépine a cité un cas d'aphasie hystérique avec agraphie ; M. P. Courmont, un cas d’aphasie hystérique complète avec aphémie, agraphie, surdité et cécité verbales.

Quoi qu'il en soit, le polymorphisme, les intermittences, les caprices, le caractère paradoxal, signalés par Bernheim, rappelés récemment par Marinesco, permettent en général de distinguer l’aphasie hystérique de l’aphasie vraie. Au reste, ce n'est pas par un trouble hystérique, mais bien par l’action des toxines du pneumocoque, soit directement sur les centres nerveux, soit sur la contractilité des vaisseaux cérébraux, que Chantemesse |), puis M. Mouisset (?), expliquent l’aphasie pneumonique. On ne peut donc pas s'appuyer sur la coexistence de l’aphasie pour admettre la nature hystérique d’une hémiplégie pneumonique.

Le fait que la paralysie de la face aurait changé de côté d’un jour à l’autre pourrait faire pencher vers l’origine hystérique ; mais le spasme dont il s’agirait alors, est-il bien démontré ? L'auteur de l’observation n’est guère affirmatif, il n’envisage pas l'hypothèse du spasme, et se contente de cette brève mention, que la paralysie de la face parait avoir changé de côté. Peut-on vraiment baser là-dessus le diagnostic d'hystérie ?

Remarquons, d’ailleurs, que dans les deux cas en

(1) Chantemesse, Société médicale des Hôpitaux de Paris, décembre 1893.

(2) Mouisset. Congrès de médecine de Lyon, 1894.

question, on ne trouve aucun stigmate d'hystérie. Il est précisé aussi par Carrieu, qu'il n'existe aucun trouble visuel, ni auditif. La malade de Favre présente une perte temporaire du pouls radial droit, ce quine peut s'expliquer que par une embolie ou une artérite. D'ailleurs, Favre invoque pour sa propre observation le mécanisme de l’'embolie.

Dans toutes nos autres observations, sauf une seule, celle de Daireaux, nous ne trouvons pas non plus de stigmate d'hystérie, ni rien qui puisse faire penser à cette névrose. Ajoutons que Babinski a indiqué divers signes particuliers à l'hémiplégie organique et permettant de la distinguer de l’hémiplégie hystérique : phénomènes des orteils, signe du peaucier, flexion exagérée de l’avant-bras, etc. Ces signes ont été assez rarement recherchés, mais nous ne trouvons spécifiée leur absence dans aucune observation, sauf encore celle de Daireaux.

Dans ce cas, en effet (obs. XXXIV), les antécédents nerveux du jeune malade, l’anesthésie pharyngée. l'absence du signe de Babinski, font bien penser à l'hystérie, mais d'autre part, la céphalée, le signe de Kernig, les contractures des membres, attestent une irritation méningée. Et n'est-il pas plus naturel de rattacher l'hémiplégie à une infection méningée certaine, qu'à une hystérie problématique soupçonnée sur un nombre aussi restreint de signes ?

Quant aux arguments d’analogie avec les hémiplégies survenant au Cours d’autres affeetions, non seulement ils n’ont qu'une valeur de probabilité, mais

ils sont certainement contestables dans bien des cas. On à pu invoquer l'hystérie dans certaines hémiplégies saturnines, s’accompagnant d’une hémianesthésie sensitivo-sensorielle complète, susceptible de disparaître sous l'influence des agents esthésiogenes. Mais, pour les hémiplégies diabétiques, M. Lépine, dans son traité récent sur le diabète (*), s’exprime ainsi: « Bien que ces hémiplégies manquent de la sanction de l'anatomie pathologique, je crois qu'on ne s’avance pas trop en les considérant comme de cause centrale, ce qui n'empêche pas qu'elles ne soient parfois susceptibles de rétrocéder ». Quant à la question de l’origine hystérique des hémiplégies syphilitiques, elle ne semble plus même se discuter à l'heure actuelle.

Et puis, s'il est vrai que l'hystérie peut se développer sous les influences les plus diverses, depuis une émotion ou un traumatisme, jusqu aux infections ou intoxications de toute nature, il semble que pour la pneumonie la chose ne doive pas être bien fréquente. Guinon, en effet, dans ses recherches sur les agents provocateurs de l'hystérie (°), ne peut trouver que deux observations d’hystérie développée à la suite d’une pneumonie, et encore l'influence certaine de la pneumonie pourrait-elle y être discutée.

D'ailleurs, loin de vouloir tout rapporter à l'hystérie, la tendance actuelle n'est-elle pas de restrein-

(1) Lépine. Le diabète sucré, 1909, page 565. (2) Gurxox. Agents provocateurs de l’hystérie, Thèse de Paris,

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dre de plus en plus son domaine, de le démembrer au fur et à mesure des nouveaux progrès de la science, et de chercher, comme disait déjà Charcot, derrière toute perturbation fonctionnelle, une lésion délicate ou grossière, passagère ou durable.

Il. 7 héorie réflexe

C'est la plus ancienne de toutes, puisqu'elle remonte à Proschaska, physiologiste viennois du début du siècle dernier, qui appelait les paralysies pneumoniques des paralysies sympathiques. Andral, vers la même époque, en présence des résultats constamment négatifs des autopsies, se contentait, lui aussi, d'invequer le « jeu des sympathies ».

M. Lépine, le premier, indique le mécanisme possible du réflexe qui se produit en pareil cas : on sait que la pneumonie amène fréquemment, par action réflexe, des troubles vaso-moteurs plus’ ou moins persistants, tels que la rougeur des pommettes, tels aussi que les différences de température entre les deux côtés du corps, que M. Lépine a notées dans plusieurs de ses observations ; ces phénomènes vaso-moteurs sont très mobiles, et varient d’un jour à l'autre. M. Lépine a réussi d'ailleurs à produire expérimentalement, par l'irritation du poumon, des troubles réflexes du côté du sympathique : en injectant quelques gouttes de certains liquides dans le poumon d’un lapin ou d'un cobaye, 1] a obtenu du côté correspondant, au bout de quelques secondes,

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du clignement, du larmoiement, et parfois un léger

rétrécissement de la pupille.

Ce seraient des phénomènes réflexes analogues qui causeraient les paralysies de la pneumonie : on concoit en effet qu'une influence réflexe puisse amener aussi bien une paralysie de la motilité qu'une para-

lysie vaso-motrice.

Ce n’est pas cependant cette hypothèse qu'adopte M. Lépine pour expliquer la majorité des cas: l'hémiplégie pneumonique, en effet, est beaucoup plus tréquente chez le vieillard que chez l'adulte et chez l'enfant ; or on comprendrait mal que l'excitabilité réflexe soit développée avec une telle prédilection chez le vieillard : au contraire, le rôle attribué aux lésions athéromeuses rend bien compte de cette différence de fréquence.

Vulpian invoque également une inhibition réflexe des fonctions de la cellule nerveuse. Salomon a soutenu cette théorie dans sa thèse ; 1l apporte trois cas, suivis de mort, où l’autopsie n’a révélé absolu-

ment aucune lésion (obs. XVIII, XIX, XX).

Nous n'avons malheureusement aucune observation où l'origine réflexe de l'hémiplégie pneumonique soit bien certaine; celles de Salomon, notamment, ne sont guère probantes ; dans deux d’entre elles en particulier, la mort est survenue soit le lendemain, soit le surlendemain de l'hémiplégie : dans ces conditions, il est impossible d'éliminer un ramollissement qui n'aurait pu se constituer dans un

délai aussi court,

Malgré tout, cette théorie réflexe peut être dans certains cas assez séduisante. Elle expliquerait bien la fugacité, la mobilité, la disparition complète de l'hémiplégie. Peut-être pourrait-on considérer comme d'origine réflexe des cas comme ceux d'Aufrecht (obs. XX VIT), où l'hémiplégie n'a duré que quelques heures, comme aussi celui de Carre (obs. XXIV); mais ce ne sont encore là que des hypothèses, et nous devons reconnaitre avec M. Lépine que la théorie réflexe est bien rationnelle, mais qu'elle n'est pas démontrée.

Pourtant si nous pouvons, à défaut de preuves plus certaines, raisonner par analogie, nous trouvons pour étudier les hémiplégies réflexes un bel exemple dans celles qui suivent la ponction d'un épanchement pleural ou un lavage de la plèvre. Ces hémiplégies, connues depuis déjà longtemps, viennent d’être groupées et étudiées avec soin par Cordier (*); il en a décrit une douzaine, ainsi que de nombreuses paralysies de tout genre. Après avoir discuté les pathogénies proposées à ce sujet : anémie cérébrale par déplétion brusque, embolie, urémie, Cordier avoue qu'on est absolument obligé de recourir à l'explication réflexe, en tenant compte d’ailleurs de facteurs adjuvants comme l'émotivité du sujet, le terrain hystérique ou épileptique, et surtout l’état de moindre résistance du malade.

(1) V. CorpiEr. Des accidents nerveux au cours de la thoracentèse et de l’'empyème (épilepsie d’origine pleurale). Thèse de Lyon, 1909.

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Malheureusement, les caractéres attribués à celle hémiplégie réflexe ne sont guère pathognomomiques, et ne permettent pas par eux-mêmes de la distinguer des autres hémiplégies. Cordier note qu'elle est ordinairement précédée de syncope ou de convulsions ; elle est en général très passagère; dans un cas elle était très mobile et sautait d’un membre à l'autre. Quoi qu'il en soit, la constatation des convulsions est intéressante,et nous montre qu'en présence de ce phénomène il ne faut pas se hâter d'invoquer l’encéphalite ou la méningite, puisqu'on en trouve aussi dans ces hémiplégies réflexes.

Quelques faits remarquables signalés par Cordier sont bien en faveur de la nature vaso-motrice de ces troubles réflexes. Dans un cas de Raynaud, une demi-heure après un lavage de la plèvre, le malade s'aperçoit subitement qu'il n'y voit plus clair; l'ophtalmoscope montre une suffusion séreuse péripapillaire, une congestion veineuse et une ischémie artérielle. Deux heures après, un nouvel examen du fond d'œil montre que la circulation s'est rétablie. Chez un autre malade, le seul fait d'enfoncer le trocart amène une cécité complète, qui dureune demi-heure. Raynaud explique son cas en disant qu'au moment de l'excitation pleurale il y a un réflexe considérable frappant les centres nerveux supérieurs, provoquant l’anémie, et de ce fait un spasme de tous les vaisseaux cérébraux, y compris ceux de la rétine.

Les neurologistes admettent bien d'ailleurs que des troubles vaso-moteurs sont susceptibles de conditionner des hémiplégies, puisque Brissaud écrit :