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que, qui nest autorisée par aucune considération sérieuse. Quant aux cas suivis d’autopsie, nous voyons qu en fait l'œdème cérébral n’a pas été constaté bien souvent par les auteurs. Chez le malade de Verneuil, nous trouvons mentionnée à l’autopsie surtout de la congestion des méninges ; maisil n’est même pas question de la présence d’un œdème notable. La théorie générale invoquée par cet auteur pour expliquer les paralysies pneumoniques ne peut donc s'appliquer au seul cas d’hémiplégie qu'il rapporte.

En revanche, dans l'observation de Rostan (obs. XIT), l'œdème est des plus nets : l’arachnoïde est infiltrée de sérosité: les circonvolutions latérales et postérieures de l'hémisphère droit sont boursouflées jusqu’au ventricule qui est rempli de sérosité trou- - ble : on retrouve la même altération dans la couche optique et une partie du corps strié. C'est aussi l’æœdème qui domine dans l'observation XIII, mais ici avec adhérences pie-mériennes, et un certain degré de méningo-encéphalite probable.

Un cas très intéressant d’'hémiplégie pneumonique de MM. Mouisset et Lyonnet, présenté à la Société des Sciences médicales de Lyon (27 octobre 1897), mais dont l'observation complète n’a malheureusement pas été publiée, est à rapprocher des précédents et nous indique probablement la véritable interprétation à donner à ces phénomènes d’œdème. Ici ‘encore il n’y avait que de la congestion des méninges et un œdème cérébral considérable ; la sérosité de l'æœdème était absolument claire, maïs la culture de

ce liquide révéla la présence du pneumocoque. Et les auteurs concluent: «Il est probable que cet œædème cérébral était le début d’une lésion inflammatoire, qui aurait pu présenter plus tard les caractères habituels de la méningite, c'est-à-dire que nous aurions sans doute trouvé du pussila mort n'avait pas été si prompte. On peut aussi penser que cette lésion,en apparence bénigne, est susceptible de guérison. Cette opinion donnerait une explication des cas de méningite curable, que l’on désigne sous le nom de méningisme ».

Telle est bien, croyons-nous, la véritable signification de tous ces cas de congestion ou d’œdème qu'on trouve à l’autopsie. Il s’agit en réalité d’une infection due au pneumocoque, infection atténuée si le malade guérit, ou premier stade d'une méningite si la mort survient avant que la maladie ait le temps de se constituer.

Est-ce à dire que tous ces cas d'hémiplégie par œdème cérébral doivent rentrer dans la classe plus large des hémiplégies par infection pneumococcique, et qu il faille seulement considérer comme secondaire et accessoire l’action mécanique de lœdème ? Un exemple signalé récemment, en dehors d’ailleurs de la pneumonie, et qu'on nous permettra de rappeler brièvement, nous empècherait peut-être de formuler une conclusion trop absolue. À la Société médicale des Hôpitaux de Paris (9 juin 1910), MM. Hirtzet Beaufumé rapportent le cas d'une cardiaque avec gros foie et ascite, qui est prise pendant son sommeil d'une hémiplégie gauche avec dysarthrie. Pas de stig-

mates d'hystérie ; cependant on n'a pas le signe de Babinski. L’ascite étant considérable, treize jours après le début de la paralysie, on pratique une paracentèse abdominale. Pendant cette paracentèse, on assiste pour ainsi dire à un changement à vue: la parole revient et les mouvements reparaissent au fur et à mesure de l'évacuation du liquide. Une demiheure après, la guérison est absolue et se maintient.

Comme le font remarquer les auteurs, la subite disparition des accidents par la ponction permet d'éliminer non seulement une infection, mais même une intoxication des éléments nerveux; et force est bien d'admettre un œdème cérébral comprimant et imprégnant ces derniers sans les altérer, et ayant disparu à mesure que, grâce à l'évacuation de l’ascite, la circulation générale a pu reprendre par osmose le liquide infiltré au niveau de l’encéphale et de ses enveloppes.

A côté des observations qui précèdent, nous devons en placer une autre, où l’æœdème cérébral est aussi admis comme la cause de l’hémiplégie, bien que l’œdème reconnaisse ici une origine un peu particulière, une urémie au cours d'une pneumonie. Cette observation, que nous résumons plus loin (obs. XV), est exposée très complètement dans la thèse de Roussel. Il s’agit d'une hémiplégie droite avec aphasie, survenue chezun pneumonique albuminurique,au quatrième jour de la pneumonie. Roussel conclut à une hémiplégie urémique; elle n’est apparue en effet qu'après l'établissement de la néphrite bien constatée

cliniquement, confirmée du reste par l’autopsie ; le malade a eu du myosis, des tressaillements musculaires, de l'œdème malléolaire et un léger œdème palpébral, des cylindres granuleux dans les urines ; enfin, bien que les lésions pulmonaires ne fussent pas en voie de régression, la température s'est abaissée au-dessous de 37°, comme cela arrive dans les cas d'urémie,

Au point de vue du mécanisme de cette hémiplégie, Roussel se rattache à de l'œdème cérébral ; par suite de l’altération du sang dans l’urémie, il ÿ aurait dilatation vasculaire réflexe, puis formation d'œdème, d'où compression des petits vaisseaux cérébraux, ischémie et hémiplégie consécutive.

Cette hypothèse d'hémiplégie urémique est tout à fait vraisemblable. L'urémie au cours des néphrites à pneumocoques est chose connue, et a encore été rappelée récemment par MM. Mouisset et Chalier (1); ajoutons que dans de pareils cas M. Mollard () et M. Froment (*) ont signalé l'intérêt de la ponction lombaire avec dosage de l’urée, qui permet de confirmer le diagnostic d'urémie.

Les caractères des hémiplégies urémiques donnés par les classiques sont d’avoir un début brusque et une durée courte, d’être flasques, incomplètes et

peu intenses, variables d'une époque à l'autre. Il est

(1) Mouisser et CHarier. Cofnplications rénales de la pneumonie, Lyon Médical, 23 mai 1909.

(2) MorLaRD et FROMENT, Journal de physiologie et de pathologie générale, mars 1909,

(3) FROMENT. Société nationale de médecine de Lyon, novembre 1909.

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difficile de dire si le cas de Roussel répond bien à ce tableau ; l'hémiplégie était bien flasque, mais le mode de début ni l'intensité ne sont précisés, et l’évolution n’a pu être suivie à cause de la rapidité de la mort.

L'œdème est-il ici la cause unique de l'hémiplégie ? On paraît maintenant de plus en plus se rattacher à une théorie toxique pour l'interprétation des paralysies urémiques. Carrière avait déjà montré l'hypertoxicité du liquide céphalo-rachidien dans l’urémie ; depuis, les recherches expérimentales de Marinesco, de Nageotte, de Dopter, ont montré dans l’urémie expérimentale aiguë des lésions histologiques des éléments nerveux de l'écorce et de la substance grise de la moelle. Toutefois ces lésions histologiques ne paraissent pas avoir été constatées dans l'observation de Roussel, et comme d'autre part l’æœdème est incontestable, il est bien possible qu'il soit seul en cause, ou du moins que l’action toxique ne soit qu accessoire.

Quoi qu'il en soit, il semble que l'observation de Roussel réponde à un cas relativement rare, car nous ne trouvons l’albuminurie signalée dans aucune autre observation.