IV. /lémiplégie pneumonique ef pneumococcte méningée

Ce n’est pas seulement lorsqu'il y a d'une façon nette des phénomènes ou des lésions de méningite que l’action du pneumocoque est en cause; les recherches bactériologiques, en décelant sa présence soit à l’autopsie soit pendant la vie dans le liquide de la ponctionlombaire, permettent d'étendre le domaine de la pneumococcie méningée, et de l'invoquer lors même que les symptômes ou les lésions grossières de l’autopsie ne pourraient permettre de l’affirmer.

C'est ainsi, croyons-nous, qu'il faut interpréter comme des méningites atténuées ou à un stade de début les cas assez nombreux où on n’a trouvé à l’autopsie que de la congestion des méninges ou de l’ædème : cas de Rostan, de Surugue, de Verneuil, etc., dont nous avons déjà parlé. Dans un cas de ce genre où l'examen bactériologique du liquide d'œdème a été fait, celui de MM. Mouisset et Lyonnet, nous avons vu qu'on avait découvert du pneumocoque, ce qui justifiait la conclusion de ces auteurs à une pneumococcie méningée.

La malade de notre observation XXXII, qui a fait l'objet d'une communication de MM. Lesieur, Fro-

ment et Garin à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris (19 novembre 1909) est encore plus intéressante par ce fait que le pneumocoque a été décélé pendant la vie même dans le liquide céphalo-rachidien. La pneumonie était d'une forme sévère, avec température ayant atteint 4l° 3, et grande prostration. La défervescence se fait le quinzième jour. Le seizième, on constate une hémiplégie gauche avec exagération précoce des réflexes et signe de Babinski. On n’a pas designes de méningite, tels que la raideur de la nuque, le signe de Kernig, etc. Deux ponctions lombaires furent pratiquées ; dans les deux cas, le liquide était limpide ; l’examen cytologique montra l'absence à peu près complète d'éléments figurés ; mais on y trouva du pneumocoque virulent. L'hémoculture fut négative. La malade guérit, mais pas d'une facon absolument complète ; neuf mois après il persistait encore de l’exagération des réflexes et de la diminution des forces.

A côté de ce cas, nous devons en placer un autre signalé par Schlesinger (*),mais dont nousn'avons pu trouver la relation complète. Il concernait un homme de 29 ans, qui fut pris subitement d'aphasie et d'hémiplégie droite, et dont le liquide cérébro-spinal renfermait des pneumocoques ; néanmoins le malade guérit complètement.

Comment donc faut-il interpréter dans ces cas suivis de guérison la présence du pneumocoque dans

le liquide céphalo-rachidien ?

(1) SCHLESINGER. Semaine médicale, 29 juin 1910,

Remarquons tout de suite que dans le cas de MM. Lesieur et Froment il ne parait pas s'agir simplement d'une pneumococcémie généralisée avec invasion banale du liquide céphalo-rachidien par les microbes venant du sang, car l'hémoculture est restée absolument négative. Il y a bien eu probablement à un moment donné septicémie pneumococcique, mais le fait que le pneumocoque a disparu du sang et se retrouve dans le liquide céphalo-rachidien semble mettre hors de doute la pneumococcie méningée.

V'atail méningite proprement dite ? Il faut bien reconnaître qu'il manque dans cette observation les signes classiques de méningite ; mais nous avons déjà insisté sur le caractère fréquemment latent de la méningite pneumococcique; et dans les observations d'hémiplégie pneumonique avec méningite purulente que nous avons citées, la méningite ne se manifestait justement que par l'hémiplégie.

Ce fait n'est du reste pas particulier à la méningite à pneumocoques. Rendu (') et après lui Chantemesse ont en effet publié des cas de méningites tuberculeuses qui n'avaient présenté pendant la vie d'autre symptôme important que l'hémiplégie.

On peut objecter aussi à l'hypothèse de la méningite l'évolution bénigne de l'affection, et le fait que le liquide céphalo-rachidien est clair, au lieu d'être

trouble comme dans les méningites aiguës ordinaires.

(1) Rexpu, Recherches cliniques et anatomiques sur les paralysies liées à la méningite tuberculeuse, 1873,

AO

Mais nous croyons précisément, avec nos maîtres MM. Lesieur et Froment, qu'il ne s'agit pas ici d’une méningite purulente comme celles qu'on est habitué à considérer, mais d'une méningite séreuse, analogue probablement aux méningites séreuses curables dues au pneumocoque, qu ont décrites Hutinel, Ziegler, Lévi-Sirugue. D'après ces auteurs, dans ces formes-là, le liquide céphalo-rachidien au lieu d’être trouble ou même purulent, est au contraire clair, limpide et d'aspect normal. La cytologie de ces états méningés est celle des méningites infectieuses : formes polynucléaire, pure ou franchement prédominante. Le pneumocoque se retrouve presque constamment dans le liquide céphalo-rachidien, parfois en telle abondance qu'il suffit à donner au liquide un aspect puriforme.

Le cas de M. Lesieur ne diffère de cette description qu'en unpoint,en ceque l'examen cytologique du liquide de ponction a été négatif, et non seulement n’a pas montré de polynucléose prédominante, mais l’absence presque complète de tout élément figuré. Mais les exemples sont déjà nombreux de méningites pneumococciques où la réaction leucocytaire fait défaut, ou est très atténuée. Rappelons notamment le cas de Castaigne et Debré, où, au cours d'une méningite pneumonique,la ponction lombaire donna un liquide absolument clair; on n'y trouva qu'une lymphocytose très discrète, analogue à celle qu'on peut rencontrer chez Îles sujets normaux,et par contre une abondance extrême de pneumocoques,

La formule leucocytaire peut d’ailleurs varier d'un

jour à l’autre. Chez le malade de Triboulet, une première ponction donne un liquide opalescent, avec pneumocoques très nombreux et au contraire leucocytes très rares, surtout presque aucun polynucléaire. Une deuxième, vingt-quatre après, ramena un liquide plus franchement trouble, avec polynucléaires très nombreux et bien moins de pneumocoques.

La réaction leucocytaire du liquide céphalo-rachidien dans les méningites pneumoniques est donc trop variable pour que son absence puisse faire rejeter le diagnostic de méningite. Il n'est pas possible à l'heure actuelle d'en tirer des arguments précis, contrairement à ce que l’on a pu établir pour le liquide pleural par exemple.

A quoi peut-on attribuer dans de pareils cas l'absence de réaction leucocytaire ? Castaigne et Debré l'expliquent soit par l'affaiblissement du malade, privant l'organisme de ses moyens de défense, soit par le défaut de virulence des microbes. MM. Lannois, Lesieur et Gauthier ont montré d’ailleurs que le liquide céphalo-rachidien lui-même peut jouer un rôle de défense contre les microbes. (!)

La réaction leucocytaire manquait de mème dans un cas de méningite séreuse analogue signalé récemment par Renaux (?) au cours d'une pleurésie ;

(1) LanNois, LESIEUR et GAUTHIER. Action du liquide céphalorachidien sur les microorganismes. Sociétéde Biologie, juillet 1908.

GAUTHIER. Guérison et curabilité des méningites aigaës. Thèse de Lyon, 1908. | |

(2) ReNaux. Un casde méningite séreuse au cours d’une pleurésie, Presse Médicale, 6 juillet 1910,

mais ici l'examen bactériologique du liquide céphalorachidien fut également négatif ; il s'agissait d’une exsudation méningée simple, sans aucune réaction.

Reste cependant une hypothèse à envisager à propos de ces cas de pneumococcie méningée décelée par la ponction lombaire ; la réaction méningée ne serait-elle qu'accessoire, et la lésion principale ne serait-elle pas une encéphalite ? C’est l'opinion qu'émet M. Comby à propos du cas de MM. Lesieur et Froment. S'appuyant surtout sur l’évolution de la maladie et les caractères du liquide céphalo-rachidien (1), il conteste la méningite, et estime que le pneumocoque ou ses toxines ont déterminé une inflammation légère du cerveau, limitée à un hémisphère, et produisant une hémiplégie bénigne et curable.

Nous avons vu que les arguments tirés de l’évolution et des caractères du liquide de la ponction lombaire ne permettent pas d'éliminer la méningite. Nous reconnaissons d’ailleurs volontiers qu'il est possible qu'il y ait à la fois méningite et encéphalite: mais en l'absence d’autopsie, à laquelle convient-il de donner le pas ? La question est difficile à résoudre, car, comme le fait remarquer M. Lesieur, dans sa réponse à M. Comby (*), si dans le cas considéré la pneumococcie méningée est matérielle-

(1) Une erreur d'impression avait fait croire, en outre, à M. Comby, que dans l'observation de M. Lesieur le pneumocoque avait été trouvé dans le sang.

(2) Lesreur. Société médicale des Hôpitaux de Paris, 10 décembre 1909.

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ment prouvée par la ponction lombaire, il n'en est pas de même de l’encéphalite. Et il conclut à juste titre : « Nous n'avons pas voulu nier l'existence d’une lésion cérébrale, mais nous avons voulu éviter toute hypothèse non vérifiée. »

De même il est possible que dans les cas où l’on a trouvé à l'autopsie de la méningite purulente, un examen attentif du cerveau eût décelé de l’encéphalite concomitante. On sait en effet que l’'encéphalite accompagne souvent la méningite, quelle que soit la nature de celle-ci. Mais là encore il faudrait se garder d'attribuer a priori une trop grande part à, l’encéphalite. Un exemple récent vient de le prouver. MM. Guillain et Vincent ont en effet présenté l'observation d’un malade qui au cours d'une pneumonie a été pris subitement d’un délire avec hallucinations, Il ny avait comme signes méningés qu'une certaine raideur des bras et le signe de Kernig. À ce propos les auteurs rappellent que la valeur diagnostique du signe de Kernig au cours de la pneumonie n’est pas précisée ; 1l semble que ce signe puisse exister dans cette affection sans réactions méningées appréciables. La ponction lombaire donna un liquide louche contenant une abondance extrême de pneumocoques, sans aucun élément figuré. A l’autopsie on trouva un état fortement opalescent des méninges ; l'étude histologique montra une arachnoïdo-pie-mérite diffuse avec infiltration considérable de leucocytes dans les mailles de la séreuse, et présence à ce niveau de nombreux pneu-

mocoques. Les lésions étaient exclusivement limitées

M. Lare

à la méninge molle ; on ne décelait aucune trace d'encéphalite ni de myélite.

Nous croyons donc que beaucoup de cas d’hémiplégie pneumonique ayant guéri doivent être attribués à une méningite séreuse curable, avec encéphalite ou non. Et si nous considérons d’une facon générale tous les cas, avec issue favorable ou fatale, il semble qu'en mettant à part ceux très certains où l’hémiplégie est le résultat de l’ischémie due à l’athérome, ceux plus rares où elle est causée par une hémorragie ou une embolie, il reste encore la majorité des cas à attribuer à l’action directe du pneumocoque ou de ses toxines. Cette action peut se manifester parune grande variété de lésions avec gradation insensible, depuis la méningite purulente et l’abcès cérébral à pneumocoques jusqu à la méningite séreuse avec ou sans encéphalite, et souvent même la simple congestion.

Quoi qu’il en soit,la constatation du pneumocoque dans le liquide céphalo-rachidien est assez importante pour qu'à l’avenir, en présence d’une hémiplégie pneumonique, on ne puisse se passer de la ponction lombaire et de l'examen du liquide de ponction: et l’on n'aura le droit de se rattacher à l’une des autres théories que si l’examen de ce liquide est négatif au point de vue des pneumocoques, l'absence de l’action leucocytaire ne suffisant pas à écarter la méningite. Cette ponction doit être faite même s’il n'existe aucun signe en faveur de la méningite. Nous avouons que jusqu'à présent cet examen a été rarement fait; c'est pourquoi il est

difficile à l'heure actuelle de dire avec quel degré de fréquence la théorie infectieuse peutêtre admise; seules de nouvelles observations pourront nous fixer

à cet égard :