I. — Chez l'adulte

Les maxillaires ayant atteint leur complet développement, le taitement doit être radical et comporter

a) L'énucléation totale de la poche.

b) L'avulsion de Ia dent.

L'intervention doit toujours se pratiquer par la voie buccale. Rendu et Dumet (Lyon médical, 1923), ont suffisamment montré que la voie cervicale ne donnait pas de résultats appréciables et pouvait provoquer des lésions esthétiques des plus néfastes.

Pour les petits kystes, l'opération se passe en général sans difficulté; il est bon de réséquer une portion suffisante de la table externe pour faciliter l'intervention et permettre l’ablation de la poche par décollement à la spatulle, et si impossibilité, à la curette, suivie ou non de la suture immédiate des lambeaux muqueux. |

Pour les gros kystes, il peut se poser des indications spéciales

1° Le kyste siège au maxillaire supérieur et a plus ou moins envahi le sinus. Le professeur Jacques conseille, dans ces cas, le drainage de la cavité kÿsto-sinusale par les fosses

nasales. En réalité, beaucoup de chirurgiens ne modifient en rien, pour ces kystes, leur technique opératoire, et ne se préoccupent nullement du sinus, sauf si la muqueuse de celui-ci est adultérée.

2° Le kyste s'est développé aux dépens de la mandibule; il semble que l'amincissement de la coque osseuse puisse faire craindre une fracture au cours de l'intervention, Ce fait est exceptionnel, car le plus habituellement une des tables subsiste et constitue une attelle suffisante.

Le professeur Jacques a proposé, dans ces cas, pour hâter le comblement de la cavité et pour éviter l'infection, de séparer la loge osseuse de la cavité buccale par une suture immédiate de F'incision opératoire, el d'autre part d'établir un drainage capillaire continu des liquides d'exsudation, à la région sus-hyoïdienne latérale, La plupart des auteurs pensent que ce drainage sus-hyoïdien est inutile et complique les soins post-opératoires.

Lorsque le kyste aira provoqué une grosse perte de substance, il faudra surveiller de très près l'opéré et faire un appareil tuteur des plans de recouvrements afin d'éviter que ceux-ci n'adhèrent aux plans profonds, povoquant ainsi des rétractions inesthétiques et gènant ultérieurement l'application d'une prothèse définitive.

IL — Chez l'enfant.

Les maxillaires élant encore en période de développement, il faut, autant que possible, conserver les dents permanentes incluses, Une opération trop radicale risquerait de déterminer une atrophié consécutive du maxillaire, que l'on peut éviter en observant les principes suivants

Extirpation de Ja poche kystique.

Conservation de a dent permanente incluse lorsque cette dernière semble avoir quelques chances de terminer son évolution et d'apparaître plus tard sur l'arcade.

Rédier a préconisé f’abord de ces kystes par le rebord gingival pour éviter ainsi une destruction osseuse vesti-

bulaire.

ne

Observations Observation 4. — (Publiée par Lemaître, Ruppe et Champeval, im

Arch. Ent, Laryng., mai 1028.)

Il s'agit d'un enfant. de 14 ans qui, jusqu'au mois d'août dernwr, s'est lort pou inquiété de la proéminence de son menton. Mais en août, il à souffert brusquement, et du pus s'est écoulé le long des euls-dé-sac gingivaux de ses incisives centrales, apportant un soulagement notable à ses souffrances, Il à consulté le D* Thibault et a été ensuite envoyé par son médecin au D Lemaïtre. À ce moment l’enfaut se présentait avec un menton proéminent recouvert de tégaments normaux, En lui faisant ouvrir la bouche, on apercevait un sillon gingivo-labial comblé, recouvert d'une muqueuse tuméfiée rouge, La position des dents était perturbée à l'extrème. La canine et les incivives droites, l'incisive centrale gauche étaient eversées, couchées vers la gauche et, fait très important, l’incisive latérale ef la canine gauches, manquaient sur l'arcade.

En arrière, là tuméfaction s'étalait en pente douce vers le plancher buccal, empiétant largement sur lui. La palpation confirmait et complétait les données fournies par l'inspection. Dans le vestibule, 1n tumélaction s'étendait de la 1 prémolaire droite à la 1" prémolaire gauche, En avant, nous avions l'impression en appuyant sur la table externe, de relouler une coque mince, parcheminée; nous la mobilisions comme un feuillet de livre, La pression faisait sourdre du pus.

A gauche, au contraire, nous sentions une voussure arrondie, dure, de consstance osseuse, Dans la région sublinguale, la consistance était dure,

La radiographie était très instruetive. Elle donnaif l'image d'un vaste kyste (zone de raréfaction à contours nets), Elle montrait l'inclusion d'une incisive latérale dont la couronne regardait en bas et en avant, et dans les parois du kyste, l'existence d'une canine en position verticale. Ces deux dents ayant une racine normalement évoluée. }

L'intervention à été pratiquée par le D' Lemaître, par les voies miturelles, suivant les procédés classiques. La- poche était épaisse,

dia

l'incisive inférieure gauche à 6 retrouvée à droite, dans la position indiquée par la radiographie, Elle est venue facilement avec la poche kystique, La canine au contraire était dans la paroi osseuse qui bor, dait la cavité kystique. On apercevait seulement £a face interne dénudée. Tout le reste de la dent était inclus dans l'os, Son avulsion n’1 cependant pas été difficile.

Les suites opératoires ont ét6 normales, La cavité s'est comblée lentement.

Observation 2. — (Publiée par Halphen et Wiener, Arch, intern, Laryngol.. mai 1928.)

En août dernier, Mme P..., âgée de %5 ans, se présentait à la consulfation de la Pitié se plaignant d’une déformation faciale,

On constatait, en effet, l'existence d'une tuméfaction <oulevant Le bas de la joue gauche. Cette grosseur existait, depuis des années, #ationnaire. La malade n'en souffrait jamais, non plus que de se2 dents, En juillet dernier, brusquement la petite masse à augmenté de volwmwe en même femÿs que Ja malade éprouvañl une Wégère douleur, Cette pousse évolutive coincidait avec une grossesse de six semaines, Quand nous examinons la jenne femme, la bosse jugale atteint à peu prés le volume d'une noix, La joue réclinée est souple, la région vestibulair infér'eure gauche est soulevée par la fumeur, Celle-ci est plaquée contre da paroi externe de la mmandibule, aux dépens de laquelle, semble-t-il, elle s’est uniquement développée, La face interne du maxillaire inférieur, en effet, correspondant au plancher de la bouche, est indemne, La palpation fait reconnaître une «crépiiation parcheminée caractéristique, Le diagnostic de kyste dentaire vient à V'esprit, il est confirmé par la ponction qui permet de ramener un liquide avec paillettes jaunâtres.

En exsminant la denture correspondante, on voit qu'elle ef saine mais — fait important — on note l'absence d'nse prémolaire, Cite anomalie dentaire nous incite à mener la malade dans le service de ctomatologie voisin. où le D" Darcissac, <lomatologiste des Hôpitaux, qui veut bien l’examiner avec nous, pose le diagnostic ferme de kyste corono-dentaire.

La radiographie montre avec une grande netteté, l'existence d'une très volumineuse poche kyetique. Ce qui frappe, c'est l'usure extrême du rebord bagilaire; au niveau de ce mince plancher, <'incerre La ent incluse, Sa couronne intérieure énerge seule légèrement de Vos dns leguel a racine est profondément enchassée,

L'interventon faite 5 » a froés semaines à 616 parfailement -wpportée. ;

Après aneshtésie tronculaire et locale, T'incision vestibulsire ft découvér ute poche refittente, impossible à décortiquer, Le rugime

Ep —

l’ouvre, il en sort un liquide séreux. Parois kystique et osseuse externe adhérent tellement l’une à l’autre, qu’on doit les reséquer en même temps à la pince-gouge, Les racines de la prémolaire et des deux premières molaires plongent à nu dans la cavité. Sur le plancher on aperçoit une surface blanche couchée : c'est une des faces de la couronne de la dent incluse. La racine de cette dent est tellement incrustée dans l'os, qu'aucune prise n'est possible. On est obligé de reprendre la gouge et le maïllet pour la dégager avec d’extrêmes précautions, car une mince lamelle osseuse assure seule la continuité de la mandibule. Enfin on dénude suffisamment la racine pour saisir la dent au davier, la luxer et l'extraire.

On régularise les parois de l’alvéole de cette dent; c’est une prémo- Jaire avec une racine complète.

A noter que dès le début, le dentaire inférieur, mis à nu, a été sectionné.

Conclusions

Nous avons constaté, au cours de ce travail, les divergences d'opinions qui se manifestent encore au sujet de lembryologie de la dent et de la pathogénie des kystes dentifères.

En effet, trois théories ont été émises pour expliquer la genèse de cés kystes

La première, théorie folliculaire de Broca, fait naître le kyste aux dépens de l'organe adamantin.

La seconde, théorie épithéliale paradentaire de Malassez, place l'origine du kyste au niveau des débris épithéliaux du gubernaculum.

La troisième, théorie de Sprawson, admet qu'il s’agit primitivement d'un kyste radiculo-dentaire de dent de lait ou de dent perinanente.

D'autre part, nous pouvons classer en deux catégories les kystes dentifères : J

1° Kyste dont la paroi s'insère très exactement sur le pourtour du collet de la dent; celle-ci possédant, ou non, sa racine;

2° Kyste dont la paroi affleure seuiement la dent incluse, n'ayant avec celle-ci que des rapports de contiguïté.

Aucune des tros théories que nous avons envisagées n'est capable de nous faire comprendre tous les faits observés. C’est pourquoi il nous paraît nécessaire d'être éclectique afin de choisir, peur des cas cliniques déterminés, la théorie qui semble le mieux s'appliquer à chacun d'eux.

Nous cenclurcns donc

1° La thécrie folliculaire de Broca est celle qui semble le m'eux expliquer la formation des kystes dont la paroi s'insère eu collet Ge la dent. Elle n'est guère discutable pour les cas où la ceuronne se présente seule, sans racine.

Elle est déjà plus criticable lorsque la dent possède une racine plus ou.moins développée, puisqu'au point de vue embryologique la formation de la racine correspond à la disparition de l'organe adamantin. Cependant, on peut admettre, dans certains cas, la persistance du’sac folliculaire et des restes de l'organe adamantin;

° Lorsque la dent n'a avec le kyste que des rapports de contiguiïté, la théorie de Broca n’est plus admissible. La formation de ce kyste n'est explicable que par la théorie épithéliale paradentaire de Malassez ou par l'hypothèse d'un kyste radiculo-dentaire qui, en se développant dans un maxillaire jeune, a repoussé et mis en ectopie un germe

normal;

3° La genèse des kystes corono-dentaires semble rentrer le plus habituellement dans le cadre de tératologie. Certains auteurs défendent cependant la théorie d'une hyperplasie par infection atténuée;

‘ Cliniquement, nous avons constaté

a) que les kystes dentifères se développent aussi fréquemment au maxillaire inférieur qu'au maxillaire supérieur:

b) qu'ils atteignent parfois un volume assez considérable, contrairement à l'opinion classique.

5° Du point de vue thérapeutique, nécessité

a) d'une intervention radicale chez l'adulte:

b) d’une intervention conservatrice chez l'enfant;

c) de pratiquer toujours l'intervention par des voies naturelles.

Vu : le Doyen, Pour le Doyen, l'Assesseur : Vu : le Président de Thèse,

BALTHAZARD. B. Cuxéo.

Vu et permis d'imprimer.

Le Recteur de l’Académie de Paris

CHARLETY.