III. — Théorie de Sprawson

Gel auteur a publié, en 1921, un cas de kystes dentifères multiples de la mandibule, à l'occasion duquel il fait Les remarques suivantes : les deux dents provenant de ces kystes qui furent examinées furent trouvées avec leur membrane de Nasmyth inlacte. Sprawson s'étonne que différents auteurs aient pu nier l'existence de cette membrane sur la couronne des dents enkystées. Pour lui, il a examiné quatre dents provenant de kystes : toutes étaient pourvues de leur membrane de Nasmyth.

La présence de cette membrane qui, d'après les théories actuelles, proviendrait de l’atrophie de l’organe adamantin, de plus, le fait que presque toutes les dents trouvées dans les

kysles (toutes, d'après ec qu a pu constater l'auteur par luimême) ont un émail parfaitement évolué et d'une épaisseur normale: telles sont les raisons pour lesquelles Sprawson ne peut admettre que l'origine des kystes puisse se faire aux dépens d'une partie quelconque de l'organe adamantin; s'il en était ainsi, il en résulterait, à son sens, une perturbation dans la calcification normale de l'émail.

A son avis, les kystes dentifères ont primitivement leur origine dans un kyste radiculaire de dent de lait infectée, formé de la même manière que se forme le kyste radiculaire, ordinairement en rapport avec une dent permanente. Ce kyste, en se développant dans la direction de la moindre résistance, arriverait au contact d'une dent voisine non encore évoluée et l'entourant graduellement ferait obstacle à son éruption.

Sprawson appuie sa thécrie de différents arguments qu'il nous faut signaler

1) Les dents les plus fréquemment incluses chez l'homme sont les canines et les prémolaires; or, leurs dents de lait correspondantes sont précisément celles qui présentent le plus fréquemment de l'infection pulpaire. Inversement, les incisives inférieures, dont les dents de lait correspondantes s'infectent plus rarement, sont rarement incluses ellesmêmes ;

>) Les premières manifestations d’un kyste dentifère surviennent de la deuxième à la treizième année, le plus souvent vers Ja quinzième année;

3) I est rare de trouver un granulome attenant à la racine d'une dent temporaire. En fait, les séquelles pathologiques de l'infection pulpaire sont identiques au niveau des dents temporaires et des dents permanentes : il faut donc admettre que le granulome se produit fréquemment sur une dent temporaire infectée, mais les progrès de la résorption radiculaire séparent la dent de la tumeur, de telle façon que la dent temporaire tombe d'elle-même ou est extraite, laissant derrière elle un kyste en puissance, qui, par son développement éventuel, peut parfaitement en- “velopper la dent pernranente sous-jacente;

LS en > =

D Le kyste peut ne tout à fait séparé de In dent incluse sous jhoonte, &4 prai ffleurant Simplement 1 dent, Ge es, ienle quelquefois, correspond À une période relativement coute de l'évolution du kite : est le début de l'enveloppement: plus tn, le paroi kystique adjacente à 1 dent dégénhe et dikparat et 1e dent fait saillie dans le RYSte;

3) La perfotion de shueture de Ia dent dans le kyste tend | À montrer que rion n'a dù s'opposer à son parinit dévelop | pement el que, par conséquent, ke kyste à tre origine tout À Ait étrangdre à la dent quil renferme:

à) Histolngiquement, ke kyste ndioulaire et le Ryste dentitre sont identiques quant À leurs parois, À leurs revèlements épithéliqux et au liquide qu'ik contiennent:

+) La tendance de là dent permanente enveleppée par Le Kaste à subir À marche normale de l'éruption, semble RS repousser like que ke kyste ne provient d'elle en aueoune Rçon: | |

S) La prisonce d'une dent de Iait dans un kyste demttfe est extimement mie et pas abroïmment démontrée, Elle pourrait vexpliquer par un brammatinne qi, en St muant les restes éplthétiqux de 1 partie coronaire du fallteue d'une dent de lait, déterminent un kyste capable d'en velopper ane autre dont de NI son fRoente

g) Quand un kyste dentiète entoure une Wade Ro lite, de qui n'est pas rare, où là deuxième molaire, OR peut concevoir que lune où l'autre de ces dents, à nine pèrioue quelconque de son développement, se Roi trouvée en rap pot avec un kyste radioulaire d'une première molaire per Manet,

Discussion

Par le simple exposé des opinions émises sur la pathogénie des kystes dentifères, nous constatons que peu de chapitres de la pathologie buccale ont été aussi discutés.

En effet, la base du problème, en l'occurence l'embryologie. est elle-même, nous l'avons vu, sujette à discussions. La destinée exacte de l'organe adamantin, l'évolution de ses restes, l’origine de la membrane de Nasmyth, la formation mème de lémail et celle de la racine, sont encore plus ou moins controversées.

11 résulte de cet état de choses, qu'aucune des hypothèses que nous avons envisagées ne peut demeurer, dans tous les cas, à l’abri de toute critique. Tout au plus est-il permis de dire que, pour un cas donné, telle théorie nous semble préférable à telle autre, sans être pour cela absolument caté-

gorique.

Pour guider notre discussion, nous avons considéré les deux faits suivants |

1° Etat de développement de la dent dans le kyste;

2° Rapports de Ja poche kystique avec la dent.

Nous avons minutieusement étudié les différentes observalions de kystes dentifères à ce double point de vue. Malheureusement nous n'avons pas toujours trouvé les précisions que nous recherchons. Nombre d'auteurs, en eflet, n'ont publié que des descriptions très succinctes, soit qu'ils n'aient envisagé que la technique et les résultats opératoires, soit que réellement ils n'aient pu, -au-cours de l'in-

tervention, délerminer la disposition et les rapports exacts de leur kyste,

Quoi qu'il en soit, nous avons pu relever les observalions de à Kvstes dentifères qui peuvent se départir ainsi :

1° Aystes dentifères corono-dentaires : insertion de la poche Kystique du vollet de la dent : 4r cas.

Deux exs bien distinets peuvent se présenter :

@ La dent possède une couronne simple, sans racine : + CS;

b1 La dent possède couronne el racine : 54 cas.

à° Aysies dentifères juxla-coronaires : la poche kystique aflleure là dent, ro cas.

La dent possède loujours couronne et racine.

1 vas, — Nous avons affaire à un kyste corono-dentaire dont là peche Sinsère autour du collet d'une simple couronne, la racine ne s'étant pas développée.

À vrai dire, les opinions au sujet de cette sorte de kyste semblent unanimes pour reconnaître qu'il s'agit là d'une dégénérescence kystique de l'organe adamantin, selon le processus indiqué par Broca, Galippe lui-même les désigne sous le nom de kystes follioulaires vrais.

Envisageons, en ellet, une dent quelconque arrivée au terme de sa formation coronaire, et avant le début de la formation de sa racine, À ce moment se trouvent, autour de 14 couronne, l'organe añamantin, ou ve qu'il en reste, et pri-dessus celui-ci le sue folliculaire qui s'inserre sur le pourtour de là couronne, Il est done parfaitement logique d'admettre qu'une perturbation tératologique ou qu'une imitation quelconque, due vraisemblablement à une infection de voisinage, puissent agir sur les cellules de l'organe adamantin et déterminer, dans les limites du sae folliculaire, la produetion d'un kyste. Celui-ei, s'insérant au collet de IR dent, contiendra la couronne dans sa cavité: mais, Vautre part, la dégénérescence kystique de l'organe adamantin entraînera la non-formation de la racine, celle-ci

provenant d'un prolongement des épithéliums interne et externe de cet organe.

Aïnsi se trouve réalisée la disposition anatomique que nous avons décrite.

»° cas. — Considérons maintenant le cas, plus fréquent, de kyste corono-dentaire constitué aux dépens d'une dent munie de sa racine.

Malassez et Galippe, plus tard Coryllos, ont admis comme règle que ces kystes ne peuvent provenir que de débris épithéliaux du gubernaculum.

D'après eux, lorsque la dent possède sa racine, sa couronne se trouve entièrement située dans la cavité gubernaculaire. Or, les débris épithéliaux gubernaculaires subissent, à l'état normal, un processus de vacuolisation destiné à favoriser l'égression de la dent. Qu'une irritation survienne, et l'on verra l'un de ces débris exagérer sa vacuolisation et devenir kystique. Puis le kyste, se développant, est finalement percé par la dent, et ses parois, glissant sur la couronne, viennent s'insérer juste au pourtour du collet.

Ces conceptions ne nous paraissent pas exemptes de toute critique,

En effet, le mécanisme de l’attache du kyste autour du ccllet nous semble peu vraisemblable. L'argument de Sordoillet nous paraît assez justifié : « Pourquoi penser que la paroi kKyslique puisse être percée par la dent, tandis que nous la voyGns, au contraire, user des tissus durs tels que l'os? » De plus, nous imaginons dfificilement les parois du kyste perforé, remGntant le long de la couronne pour s’arrêler précisément autour du collet.

Galippe devait reprendre les idées de son maître et expliquer ainsi la formation des kystes corono-dentaires

« On conçoit qu'un simple épanchement dans cette cavilé péri-coronaire normale doive la dilater et former un kyste, dans lequel la couronne de la dent fera saillie, tandis que sa racine se trouvera comprise dans l'épaisseur de ses parois. Ces kystes sont denc des kystes gubernaculaires d'origine paradentare et non pas des kystes follieulaires avant pour origine Torgane adamantin. »

Capdepont nous a montré qu'on ne pouvait envisager, au cours de l'éruption, l'existence d'une cavité purement gubernaculaire. La dent progresse dans une cavité virtuelle, péri-coronaire, dont le révêtement épithélial est formé aussi bien des restes de l'organe adamantin que des débris épithéliaux gubernaculaires. Dans les cas de dents incluses, on est en présence d'un arrêt ou d'un ralentissement de l’éruption; on peut done se demander si la couronne n'est pas demeurée surtout en rapport avec son sac folliculaire et les restes de son organe adamantin qui peuvent avoir subsisté. Certains faits cliniques semblent le démontrer (Tellier).

En résumé, il nous semble difficile d'admettre avec Malassez le processus de vacuolisation qui donnerait un kyste primitivement indépendant de la couronne.

Par contre; l'interprétation de Galippe nous paraît très plausible, et, sans toutefois préjuger de la nature exacte des épithéliums intéressés, nous pensons que le kyste coronodentaire peut provenir d'une prolifération, puis d'une dégénérescence kystique du revêtement épithélial de la cavité péri-coronaire, au sein même de cette cavité, conséquences probables d'une irritation infectieuse ou traumatique.

D'autre part, la théorie de Broca ou les variantes qui en découlent et que nous avons déjà exposées, peuvent, en invoquant un trouble teratologique de l'organe adamantin ou de ses restes, expliquer tout aussi bien la genèse de ces mêmes kystes corono-dentaires.

Si nous avons négligé, au cours de cette discussion, la théorie émise par Sprawson, c'est que l'hypothèse de l'auteur anglais ne nous paraîl pas applicable au cas que nous envisageons. Elle implique, en effet, pour réaliser la forme anatomique du kyste corono-dentaire, la pénétration de la dent dans l'intérieur d'un kyste déjà formé; nous venons de dire ce que nous pensions à ce sujet, à propos de la théorie de Malassez. Du reste, Sprawson, dans l'observation qu'il rapporte et sur laquelle il semble avoir bâti sa théorie, signale un fait qui renforce singulièrement notre

opinion. Il nous dit, en effet, avoir trouvé à l'intérieur d'un kyste, deux dents dont les couronnes étaient recouvertes de leur membrane de Nasmyth intacte.

Ilest inadmissible de supposer, comme le fait Sprawson, que la paroi du kyste se soit progressivement usée sur la surface coronaire, sans avoir entraîné, du même coup, la disparition de la membrane de Nasmyth accolée à cette surface. La présence de cette membrane écarte donc formellement, dans ce cas, l'idée d’une effraction de la dent à l'intérieur du kyste; par contre, elle nous renforce dans notre Gpimion : la production Kystique n'a pu débuter qu'au niveau même de la cavité péri-coronaire.

3° Cas. — La membrane Kystique affleure la dent; celleci n'a dénc avec le kyste que des rapports de contiguïté. Il résulte de cette disposition particulière, que la production kystique a dû, nécessairement, prendre naissance dans un point quelconque plus où moins éloigné de la dent.

L'histogénèse de ces sortes de kystes est, cette fois, très facilement compréhensible grâce à la théorie épithéliale paradentaire : la vacuolisalion pathologique, puis la dégénérescence kysiique d'un des débris épithéliaux qui sont au voisinage de la dent, nous donnent une explication entièrensent satisfaisante et que personne, d'ailleurs, n’a jamais contesté.

D'autre part, c'est ici que nous trouvons une applica- Eon vraisemblable de la théorie de Sprawson; si nous avons rejeté l'hypothèse de cet auteur dans la genèse des kystes corono-dentaires, nous devons reconnaître, par contre, qu'elle peut parfaitement s'envisager pour les kystes juxtacorcnaires.

Un kyste radiculo-dentaire provenant d'une dent de lait ou d'une dent permanente atteinte de gangrène pulpaire, peut très bien, en effet, soit refouler les germes d’une dent sous-jacente, soit contourner une dent déjà en ectopie.

Il existe -du reste une certaine analogie entre cette théorie et celle de Malassez : que le processus pathologique, déterminant le kyste, ait agi à distance sur Fun des débris épithéliaux de Ja .dent.induse, ou plus directement sur lun

des débris épithéliaux -péri-radiculaires d'une dent de lait ou d'une dent permanente voisine, la différence nous paraît minime.

Nous coneluons donc que, dans les cas de kystes juxtacoronaires, ces deux hypothèses sont parfaitement admissibles (1). |

(A) Les kystes dentifères juxta- cronaires sont du reste, peu fréquente. Nous avons la bonne fortune d’en rapporter deux cas publiés récemment par le Professeur Lemaître, les Docteurs Ruppe et Chanipeval, et par les Docteurs Halphen et Wisner.

Quant aux kvestes paradentaires des dents de lait, ils sont considérés comme des raretés cliniques. Le Docteur Frey, au cours de sa carrière. n’en à observé qu’un tas non publié. Le Professeur Lemaître et le Docteur Ruppe viennent d’en signaler un autre. (Arch. int. Laryng., Mai 1928). Sprawson en a observé plusieurs (Odontologie, Février 1928).

Cette rareté semble due, d’après Lemaître et Ruppe, à ce que, « d’une part dJ’existence des débris épithéliaux de la première dentition est extrémement courte, puisqu'elle cesse dès que commence Ja résorption radi-

culaire de ces dents. +

«€ D'autre part, l'infection des denis de lait ne réalise pas les conditions de durée et d’insidiosité nécessaires à la prolifération épithéliale des kystes paradentaires. »

Etiologie

On à discuté beaucoup de la raison pour laquelle se produisaient les kystes dentifères. Si pour les kystes radiculodentaires tous les auteurs se rallient à l'hypothèse d’une infeclion atténuée, engendrant une prolifération épithélioconjonctive, il n'en est pas de même au sujet des kystes dentifères.

En effet, pour les uns il s’agit d’un trouble tératologique de l'organe adamantin et notamment Roy (Odontologie 1924), Oberling (leçon d'agrégation), en font une dysembryoplasie.

D'autres évoquent au contraire l'hpothèse d'une infection atténuée; Delater et Bercher (Rev. Stomato, 1925) s'expriment ainsi : « Le kyste corono-dentaire se développe d'ordinaire sur une dent de deuxième dentition, dont les éléments cdontoplastiques ont pu recevoir, par propagation, les microbes venus de la dent temporaire précédente. Nous ne nions pas quil soit possible que le kyste corono-dentaire soit dù, parfois, à une dysplasie primitive des épthéliums odontoplastiques, comme l'avait cru Malassez : ainsi s'expliqueraient les rares kystes corono-dentaires de la première dentition ou ceux qui naissent autour des grosses molaires, dents de sagesse en-particulier; mais ce mécansme est exceptionnel, car ordinairement l'épithélium porte les traces d'une infection.

Les kystes dentifères se rencontrent à tout âge, avec un maximum de fréquence de 12 à 25 ans. Sur un total de Br observations, nous relevons

11 Cas de 6 à 12 ans.

31 Cas de 12 4 2H0ans.

9 Cas au-dessus de 25 ans.

Heïdé signale un kyste dentifère, survenu aux dépens d'une canine incluse, chez une femme âgée de 59 ans.

Les dents le plus fréquemment intéressées semblent être les canines supérieures, les dents de sagesse inférieures et les prémolaires inférieures. Parfois le kyste prend naissance au niveau d'une dent surnuméraire, - plus rarement d’une dent de lait :

Maxillaire Maxillaire supérieur inférieur et cochée dite DRE I RO Le ee en due de 12 3 Prémolairess Sr ne mit 2 D MO PATES net Me ec à à 1 1 7 PROMIS een eee à Mon » I Détis AE Sagesse A nue 3 II Dents surnuméraires ........ ) Dents de lait ........ fers Se 2

D'autre part, les kystes ne paraissent pas avoir d’affinité spéciale pour l'un ou l’autre maxillaire : sur 51 observations, nous avons relevé 25 kystes du maxillaire supérieur et 26 de la mandibule.

Nous remarquons enfin une plus grande fréquence des kystes dentifères chez l’homme que chez la femme : 30 cas chez l’homme, 21 cas chez la femme.

Considérations cliniques

Nous ne voulons donner aucune description clinique. Nous attirons simplement l'attention sur les faits suivants Les kystes dentifères sont des néoplasmes bénins, se développant au sein des os maxillaires, aux dépens d’une dent incluse : la non-évolution d'une dent quelconque sur l’arcade el J'existence correspondante d’une production kystique des maxillaires doivent faire penser à priori à un kyste dentifère.

D'autre part, beaucoup d'auteurs classiques ont considéré les kystes dentifères comme étant de petit volume. Roy s'est déjà élevé contre cette opinion et, publiant des observalions, a insisté sur la possibilité de rencontrer des kystes dentifères parfois très volumineux. Le cas publié par le P' Lemaitre, Ruppe et Champeval (Arch. Int. Laryng., 1928, p. 82) et que nous rapportons, vient COrroborer celte opinion; la cavité kystique s'étendait d'une prémolaire à l’autre et il fallut deux compresses pour combler cette vaste cavité.

D'après notre statistique, nous relevons, sur 51 cas

33 cas de kystes ne dépassant pas le volume d'une grosse noix ou d'une petite mandarine.

18 cas de kystes d'un volume supérieur.

Soit une proportion de kvstes volumineux de 35 %,.

Traitement

Nous n'entreprendrons pas non plus la description d'une technique opératoire précise. Nous insisterons seulement sur quelques points importants du traitement des kystes dentifères.

Deux cas sont à envisager :

1° Chez l'adulte.

2° Chez l'enfant.