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L’enfant est revu le 15 octobre, puis le 10 décembre

Le membre supérieur doi est toujours en pronation. Il existe de la flexion des doigts. Mais les mouvements de l’épaule sont presque normaux.

Le 15 janvier 1938 on remarque une amélioration très nette. Le membre supérieur droit est maintenant en attitude normale, seule persiste la flexion légère de la main.

Observation n° 20.

Paralysie du plexus brachial gauche avec hypoplasie du membre supérieur gauche après forceps facile sur présentation du sommet. (Consultation d’orthopédie de l’hôpital des Enfants-Malades).

Van de V... Michel, est né le 17 juin 1934.

Le travail a duré 6 heures. Présentation du sommet. Application facile de forceps en O. P. Une sœur de 11 ans plus âgée, normale; parents normaux.

Dès la naissance on remarque une paralysie du membre supérieur gauche. Cest pour cette raison que l’enfant est amenée aux Enfants:Malades le 22 novembre 1934, à l’âge de 5 mois.

Il se présente en attitude caractéristique : membre supérieur en rotation interne; abduction du bras, avantbras semi-fléchi et en pronation. |

Appareillage orthopédique le 20 février 1935.

À la consultation du 6 juin 1935 on constate quelques mouvements spontanés, en particulier quelques légers mouvements d’élévation du membre. Mais la main reste flasque et immobile. PRE

Un examen électrique pratiqué le 11 juin 1935 montre que le deltoïde du côté gauche ne réagit ni au courant faradique, ni au courant galvanique. Les autres muscles sont normaux.

La radiographie pratiquée le même jour ne montre rien d’anormal.

- On institue un traitement qui est poursuivi de juin à décembre 1935. Les parents à partir de cette date n’amènent plus l’enfant aux séances prévues d’électrothérapie, et retirent l’appareiïllage.

Le jeune Michel est revu aux Enfants-Malades le 3 janvier 1938, à l’âge de 3 ans 1/2. Le membre supérieur gauche est en rotation interne, le bras en abduction et écarté du corps, l’avant-bras semi-fléchi, la main en extension.

Les mensurations montrent une Rypoplasie de tout le côté gauche : la longueur de l’omoplate qui est de 8 cms à gauche est de 16 cms à droite. Le bras droit est long de 20 cms; le gauche de 19. L’avant-bras droit mesure 17 cms, le gauche 15. La main gauche est hypoplasiée et est de 1 cm. 1/2 plus courte que la dreïte. |

L'étude des mouvements montre une diminution de l'amplitude à gauche. L’élévation du bras ne dépasse pas 90°. Les rotations interne et externe sont nulles. La flexion du coude est de 70°: l’extension est normale. La pronation et la supination sont nulles. Les mouvements des doigts et de la main sont notablement diminués par rapport au côté droit ; la force musculaire de la main gauche est moindre qu’à. droite.

On ne remarque par ailleurs aucune malformation.

FREQUENCE DES DIFFERENTS MODES PATHOGENIQUES DISCUSSION

Nous venons de voir que trois pathogénies différentes pouvaient être à l’origine du syndrome dit « Paralysie Obstétricale du Membre Supérieur 2

— le traumatisme obstétrical ostéo-articulaire de l'extrémité supérieure de l’humérus.

— la paralysie du plexus brachial ;

— la dystrophie constitutionnelle.

De tous ceux-ci le traumatisme de l’extrêmité su-périeure de l’humérus avait été reconnu comme le moins fréquent par l’ensemble des auteurs jusqu’à ces dernières années. Et l’on admettait qu’il se retrouvait à l’origine de deux ou trois paralysies obstétricales sur cent.

Or Scaglietti, dans le travail qu’il publia en 1956. niant de façon formelle la possibilité de syndromes d’origine congénitale et reconnaissant lui-même qu’il se place en contradiction avec tous les auteurs, affirme que les paralysies obstétricales dues à un détachement épiphysaire sont beaucoup plus fréquentes. que celles dues à une lésion du plexus brachial.

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Il est vrai que pour lui le cadre de cette affection <st singulièrement étendu puisqu'il écrit : « L’interprétation la plus vraisemblable est la suivante : il ne s’agit pas d'un détachement chondro-épiphysaire mais d’un détachement chondral pur et la ligne de fracture s’est produite au-dessus du cartilage de conjugaison. On peut ainsi expliquer comment, dans de nombreux cas, au cours des premiers mois de la vie, on ne voit aucun signe de déplacement osseux, aucun signe de formation de cal qui puisse indiquer le siège de la fracture. On comprend done comment chez le nouveau-né la symptomatologie est si fréquemment silencieuse, sans signes d’hémorragie, d’héinmatome, d'infiltration, puisque la solution de continuité se trouve dans une zone avasculaire ».

À la base de cette théorie se trouve donc une hypothèse anatomique qu’il n’est pas possible de vérifier ‘et aucun signe, ni radiologique, ni clinique ne permet -e reconnaître l’exactitude d’une telle affirmation.

Dans ces conditions sur quels symptômes se basent les orthopédistes italiens pour diagnostiquer l’origine ostéo-articulaire de la paralysie obstétricale ? D’une part sur la nature de l’accouchement. Or, nous avons insisté déjà sur le fait que 21 % des accouchements après lesquels se manifestait le syndrome se déroulent normalement. Et quand bien même des manœuvres seraient nécessaires pour terminer l’expulsion du fœætus elles-peuvent ne pas être obligatoirement à lorigine de la paralysie constatée. L’affection qui nous in-

+cresse est extrêmement rare. On la rencontre environ

chez un nouveau-né sur 2000. Or 5 % environ des accouchements se terminent artificiellement. La constatation de manœuvres manuelles ou instrumentales n'affirme donc pas, a priori, l’origine traumatique du syndrome. Cela d'autant plus que, dans les observations citées par Scaglietti, la nature même et le mode d'application des interventions, lorsqu’elles ont été pratiquées, ne sont pas précisés. Le seul fait qu’une paralysie obstétricale apparaisse après un accouchement laborieux n’est pas à notre avis suffisant pour pouvoir affirmer que la lésion en question est due à un traumatisme ostéo-articulaire de la Scapulobumérale,

Un autre élément en faveur de cette pathogénie serait constitué pour cet auteur par le caractère des symptômes mis en évidence par lexamen radiologique. Nous avons précédemment insisté sur l’importance de ceux-ci dont l’aspect a justement été précisé: de façon minutieuse par Les auteurs italiens. Or le prelier fait à retenir est que ces signes ne sont pas décelables dès la naissance, mais seulement lorsque le noyau épiphysaire devient visible. Ils ne peuvent donc aucunement servir au diagnostic précoce d’un détachement de l’extrêmité humérale supérieure et Scaglietti insiste bien sur ce point: « La note importante » écrit-il « est que l’examen radiographique pratiqué précocement est absolument négatif, donc incapable de démontrer l’altération de l’extrêmité proximale de l’humérus ». D'autre part aucun des signes trouvés sur les clichés des enfants plus âgés : latéralisation et ré-

troposition du noyau épiphysaire s’atténuant progressivement pour disparaître parfois, ne peuvent expliquer une origine traumatique. Et nous considérons, bien au contraire ces caractères comme étant en faveur d’un retard de développement évoluant vers la guéxison.

Enfin il semble que l’école italienne ne fixe pas son

attention sur certains des éléments fournis par l’examen, à savoir l’association avec une autre malfor- mation et la fréquence des cas bilatéraux. Sur 21 observations publiées avec le travail résumant les théories de Putti et de ses élèves nous avons retrouvé cinq paralysies obstétricales bilatérales dont trois associées à des malformations congénitales évidentes et huit paralysies d’un seul membre supérieur présentant ce même caractère.

À notre avis, et ceci concorde avec les statistiques de tous les auteurs, le cadre de la paralysie obstétricale par traumatisme de l’extrémité supérieure de l’'humérus a été élargi au-delà de ses limites véritables. Seuls ne doivent entrer dans cette catégorie que les syndromes dont les signes cliniques et radiologiques affirment les lésions traumatiques et plus spécialement le décollement épiphysaire.

D'autre part on sait avec quelle difficulté on a pu réaliser expérimentalement les mêmes lésions anatomiques. Rendu signale que, sur 18 épaules de nouveaunés morts soit à la naissance, soit deux ou trois jours après, il n’a pu obtenir, par les manœuvres les plus violentes, ni luxation, ni décollement épiphysaire de

l’humérus.

Dans ces conditions tous les auteurs sont d’accord pour reconnaître qu’il s’agit là de cas excessivement rares, répondant à 2 à 3 % du total des paralysies obstétricales. Sur les 141 observations que nous avons retrouvées 4 relèvent manifestement de cette pathogénie. Et sur les 20 observations que nous publions nous n’en possédons qu’une seule dont l’origine soit un traumatisme ostéo-articulaire.

Les lésions du plexus brachial viennent de loin en tête des causes traumatiques. Nous en avons vu les inodalités ainsi que les différents aspects cliniques sous lesquels elles peuvent se présenter. Elles semblent répondre à environ 35 % des cas. C’est dire leur extrême fréquence par rapport au décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure de lhumérus. Nous en avons rencontré 45 dans la littérature et nous possédons nous-mêmes 4 observations correspondant à cette pathogénie.

Le type radiculaire supérieur Duchenne-Erb se rencontre presque toujours. Rendu à ce sujet cite les chiffres de Sever qui l’a noté 829 fois sur 1.100 et de (Gilmour : 23 sur 25.

Le type radiculaire inférieur est exceptionnel. On n’en connaît que quelques cas auxquels nous ajouterons ceux très exceptionnels également de paralysies radiales,

La paralysie totale se rencontre parfois, mais sans grande fréquence. Gilmour en compte 2 exemples et Sever 208.

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L'origine congénitale du syndrome serait pour nous la plus fréquente. Nous avons vu sur quelles bases reposait cette affirmation. Pourquoi refuser d’adoettre la possibilité de paralysies obstétricales cons- Ututionnelles? Pourquoi rechercher quel traumatisme a pu déterminer la lésion lorsque de toute évidence l'accouchement a été normal ? :

Dans de nombreux travaux antérieurs on posait le problème de cette pathogénie sans même le discuter. Cest ce qui explique la grande fréquence que l’on attribuaïit, sinon au détachement épiphysaire de l’extrémité supérieure de lhumérus, du moins à la lésion du plexus brachial.

Un grand nombre de paralysies obstétricales d’origine congénitale ont été placées parmi les paralysies traumatiques parce que lPon n’approfondissait pas suffisamment le mécanisme par lequel s'était effectué l'accouchement, parce que l’on ne recherchait pas la coexistence possible de symptômes appartenant à une autre cause que celle sur laquelle l’examen était centré.

Si l’on classe respectivement dans leurs cadres bien définis les syndromes dont l’origine est de toute évidence un traumatisme ostéo-articulaire et ceux dont

l’origine est sans conteste une lésion du plexus bra-

chial (et la chose est bien facile par les signes cliniques et radiologiques) il reste un grand nombre de cas qui ne répondent manifestement pas à ces pathogénies. :

Parmi ceux-ci on en trouvera beaucoup chez lesquels le mode d'accouchement ne peut expliquer d'aucune manière l’apparition de la paralysie. Bien souvent d’ailleurs la coexistence d’une malformation congénitale d'importance variable viendra renforcer celte opinion. Et dans ceux où des manœuvres obstétricales ont été effectuées au moment de la naissance du jeune malade l'examen pourra mettre en évidence un certain nombre de faits tels que l'existence du syndrome plusieurs fois dans la même famille, la bilatéralité de la lésion, l'association de celle-ci avec des anomalies constitutionnelles, lPévolution des signes chniques, radiologiques et électriques vers une amélioration se transformant bientôt en guérison. = Sur les 141 observations que nous avons retrouvées et étudiées nous considérons, en toute objectivité, que 87, soit 61 %, correspondent à une origine congénitale, à une dystrophie constitutionnelle, Nous avons parlé déjà de chacune d'elles; nous ne revenons donc pas sur les caractères qui nous les ont fait placer dans cette catégorie.

Chez 32 malades (sur 87) les signes sont apparus après des accouchements normaux, ce qui correspond à une fréquence de ceux-ci égale à 21 °! du total des paralvsies obstétricales.

De même, parmi les cas que nous avons publiés ici,