A MES AMIS
GASTON DELOUCHE, Arice DOUMIC RAYMONDE GRUMBACH
HISTORIQUE — GENERALITES
L'objet de ce travail, qui nous a été inspiré par notre nraître le docteur Lance a déjà PR de nombreuses recherches.
Il semble que ce soit Smellie qui, en 1746, publia les trois premières observations de Paralysies Obstétricales du membre supérieur. Puis cette affection tombe ensuite dans lPoubli et if faut arriver en 1839 pour en entendre parler à nouveau dans Ja thèse de Landouzy ; Jacquemier, peu après, la signale dans son Manuel d’Accouchements (1846) et l’on arrive en 1851 au rapport de Danyau à la Société de Chirurgie de Paris. La thèse d’'Huchard, de Strasbourg, lui est consacrée en 1866. Par la suite Guéniot, Blot, Depaul et Danyau apportent de nouvelles observations.
Enfin, en 1872, paraît le très important ouvrage de Duchenne de Boulogne, qui va être à la base de tous les travaux ultérieurs. Cet auteur, publiant cinq observations de paralysies obstétricales du membre supérieur en attribue la cause à une compression ou à
une élongation du plexus brachial par manœuvres
obstétricales: Dès cet instant l’origine traumatique de ces paralysies est admise et tous les auteurs l’envisagent sous cet angle.
Erb, d’Heidelberg, en 1874, étudie quatre cas et fait des expériences qui tendent à déterminer le point précis d’excitation du plexus brachial par les courants électriques. Il admet alors que les paralvysies obstétricales sont dues à la contusion manuelle ou instrumentale du plexus au niveau de ce point.
Cette théorie de Duchenne-Erb est ensuite renforcée par les travaux et les mémoires tant cliniques que physiologiques qui se succèdent pendant les années suivantes.
Puis en 1901 paraît le remarquable ouvrage de Duval et Guillain tendant à démontrer que les paralysies obstétricales sont dues à une cause que Duchenne avait seulement indiquée : l’élongation du plexus brachial.
A cet époque les auteurs cherchant l’origine de ces paralysies admettent avec Kustner, en 1889, puis Peltesohn qu’un décollement de l’extrémité supérieure de l’humérus est à l’origine du syndrome; avec Finck, Lange et Gaugele, de 1910 à 1914, qu'il s’agit de lésions articulaires ou d’une subluxation de l'épaule ; avec Thomas, Astley, Ashust qu’il s’agit de lésions ostéo-articulaires emprisonnant le plexus dans une gangue de sclérose rétractile.
Dans toutes ces théories si la lésion originelle change, la notion d’un traumatisme persiste.
Dès la même époque cependant Thomas Turner et
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un certain nombre d’auteurs se basant sur la coexistence de malformations congénitales avec des paraly- ‘sies obstétricales rejettent l’origine traumatique du syndrome et affirment qu’il s’agit là d’une malformation congénitale.
C’est cette théorie que notre maître Ombrédanne, sans chercher à nier l’origine traumatique de certains syndromes défendra dans son article du « Traité d’Orthopédie » et dans ses diverses publications affirmant que dans bon nombre de cas « il ne faut incriminer ni l’accouchement, ni l’accoucheur, car il s’agit seulement d’aplasie régionale avant frappé un certain nombre d'organes de la région de l'épaule ; ayant atteint originellement dans sa croissance l’ensemble du membre supérieur ». |
Et Rendu dans son rapport au Congrès de Chirursie de 1930 admettra lui aussi à côté de lésions traunatiques la possibilité de l’origine congénitale du syndrome.
Cependant, tout récemment, en août 1936, Scaglietti, s'appuyant sur les travaux de l’Institut Rizzo- B, de Bologne, et fort de l’appui de Putti rejetait catégoriquement la possibilité d’une origine congénitale aux paralysies obstétricales et affirmait qu'il-ne pouvait s’agir dans tous les cas que d’une lésion traumatique.
Que faut-il penser, à l'heure actuelle, de la question ?
Nous n’avons pas la prétention dans ce très modeste travail de trancher de facon définitive dans un sens
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ou dans l’autre. Mais fort de l'expérience de notre maître Lance, et nous basant sur l’étude de toutes les observations que nous avons pu rencontrer dans la littérature et de toutes celles que nous avons relevées à l’hôpital et en ville, nous allons essayer de démontrer que s’il existe de toute évidence des paralysies à proprement parler obstétricales, c’est-à-dire dues à un traumatisme survenu au cours de l’accouchement, il existe également de façon certaine des syndromes réalisant le type même de la paralysie obstétricale et qui sont sans conteste d’origine congénitale.
Sans insister sur certaines théories qui sont maintenant complètement abandonnées, telles que la théorie infectieuse par exemple, nous étudierons les deux grandes causes que l’on peut admettre comme étant à l’origine du syndrome dit Paralysie Obstétricale :
1° L'origine traumatique, la paralysie se produisant au cours de l'expulsion du fœtus. Ces paralysies peuvent être dues :
À. à un décollement épiphysaire de l'extrémité supérieure de l’humérus ;
B. à une compression ou à une élongation du plexus brachial.
2% L'origine congénitale. Le syndrome est dû à un arrêt de développement du fœtus, à une aplasie régionale.
TRAUMATISME OBSTETRICAL OSTEO- ARTICULAIRE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DE L’HUMERUS
C’est Kustner qui, en 1889, mit en évidence pour la
première fois la possibilité d’un décollement épiphy-
saire de l’humérus à l’origine du syndrome dit : « Paralysie obstétricale du membre supérieur ». Pel-
tesohn, en 1914, soutint la même théorie. Diverses.
expérimentations furent effectuées ultérieurement pour donner à cette hypothèse des bases formelles. Puis Finck, Thomas, Astley et Ashurst cherchèrent
l'explication de la paralysie dans des lésions des
autres composants de l'articulation scapulo-humérale.
Mais c’est Scaglietti qui dans son travail publié en
août 1936 dans « La chirurgia degli organi di Movi-
mento >» appuya avec le plus de chaleur et de conviction l’idée qu’un traumatisme ostéo-articulaire était à
l’origine de la paralysie obstétricale. Enfin plus ré-
cemment encore Michel, de Lyon, précisait les der-
nières notions relatives au décollement de l’épiphyse supérieure de l’humérus.
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né A DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE HUMÉRALE SUPÉRIEURE
Mécanisme.
Le décollement de l’extrémité supérieure de lhumérus se produirait d’après ces auteurs sous l’infiuence de manœuvres obstétricales particulièrement violentes :
Tractions sur le bras en hyperabduction exercées dans l'axe de la diaphyse. L’expérience a montré que dans ces cas la résistance de la ligne d’ossification cède à des forces de 12 kgs 500 si l’épiphyse est fixée, de 22 kgs si lépiphyse et la diaphyse sont fixées.
Torsion exercée sur l’humérus. Celle-ci lorsque l’omoplate n’est pas fixée provoque la rupture aux environs de 360° surtout en position externe.
Association d’abduction avec rotation interne ou externe puis extension avec torsion en dehors. Le bras dans ces cas doit être pris très près de l’aisselle sinon c’est une fracture diaphysaire que l’on détermine.
Anatomie pathologique.
Sous ces influences il se produit un décollement non pas cartilagineux pur ou, osseux pur mais mixte, intéressant à la fois le cartilage et la spogoïde avec fragments d’os et de cartilage cohérents aux deux surfaces isolées. La ligne de rupture passe dans la zone de calcification ou bien en plein cartilage hyalin après avoir traversé parallèlement la zone sériée.
Le décollement peut être partiel et sous-périosté où
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total et accompagné de larges déchirures périostiques avec subluxation de l'extrémité diaphysaire.
A ce moment tandis que le fragment supérieur se porte en dehors en rotation externe, le fragment diaphysaire inférieur se porte en dedans en rotation interne.
Pour la majorité des auteurs ce déplacement s’effectuerait par action antagoniste des groupes musculaires agissant sur le massif céphalique et sur la dia- -physe. Le fragment diaphysaire se porte en rotation externe par action du sous-épineux, du petit rond et du sus-épineux. Le fragment diaphysaire se porte en rotation interne sous l’influence du grand pectoral, du grand dorsal et du grand rond.
Scaglietti, par contre, dans le travail que nous avons déjà cité prétend qu’une telle attitude ne serait qu’une position naturelle dans laquelle se placerait le membre supérieur blessé pour avoir un appui sur le tronc. I s’agirait d’une simple attitude d’immobilisation contre la douleur indépendante de l’action secondaire des groupes musculaires.
Quelle qu’en soit la cause d’ailleurs le membre supérieur est après le traumatisme en rotation interne. C’est à ce moment que se produira la rétraction des muscles et du complexus capsulo-ligamenteux articulaires qui ne fera qu’accentuer cette attitude caractéristique. La consolidation se fera donc en décalage, et la lésion juxta-conjugale ralentira l’activité du cartilage de conjugaison supérieur de lhumérus qui est une épiphyse fertile.
