CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Par kystes séreux nous entendons les productions kystiques développées sur la face externe des synoviales articulaires ou tendineuses. Suivant qu'ils ont comme point de départ une synoviale articulaire ou une gaine tendineuse, nous les divisons, comme Demarquay, en kystes arthro-synoviaux et kystes téno-synoviaux.

Ces kystes partiels ou ganglionnaires, comme les nommait Gosselin, se forment dans une partie circonserite d’une membrane synoviale, et ne doivent pas être confondus avec les épanchements (kystes hydropiques) qui occupent une séreuse tendineuse tout entière.

Nous avons pu constater que le poignet était le siège de prédilection des kystes synoviaux, et cela n'a rien de surprenant, attendu que cette région est, par excellence, celle des séreuses : les coulisses tendineuses el les tendons, les nombreuses surfaces articulaires du carpe,

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en sont tous tapissés. Au poignet même les kystes synoviaux affectent des lieux d'élection : ce sont les points faibles articulaires, où, par suite de la rareté des fibres ligamenteuses, et même par leur absence, la synoviale vient normalement faire saillie.

L'un de ces points se trouve à la face antérieure de la capsule articulaire, à la base de l'apophyse styloïde du radius.

| Nous en trouvons un autre entre les fibres du ligament antérieur, sur le bord antérieur du radius.

Un troisième se rencontre à la face postérieure de l'articulation radio-carpienne, où existe un groupe de logettes faisant saillie entre les fibres clairsemées du ligament. :

Il existe enfin un dernier groupe de logettes à la face dorsale du carpe, dans les intervalles des ligaments allant du grand os et du trapézoïde d'une part, au scaphoïde et au semi-lunaire d'autre part.

De ce que nous venons de dire sur les points faibles des articulalions radio-carpienne et médio-carpienne, il ne s'ensuit pas forcément que l’on doive trouver immédiatement au-dessus de ces points les productions kystiques. Elles peuvent émerger, au niveau des parties molles, plus ou moins loin de leur point de départ, après avoir contourné les tendons et s'être frayé un passage entre les couches aponévrotiques. Verneuil eite Île cas d’un kyste qui, né sur la face dorsale du poignet, est venu engaîner la radiale À trois centimètres au-dessus de larliculation. De là, il s'ensuit que la tumeur peut être raltachée à la synoviale par un pédicule plus ou moins long. Elle peut même quelquefois être complètement indépendante. Le plus souvent ces kystes viennent

siéger à la face dorsale du poignet, sur la ligne qui réunit les deux apophyses styloïdes.

Après avoir expliqué l'origine synoviale de ces petites tumeurs, et décrit les endroits de l'articulation par lesquels elles passent, nous croyons devoir montrer quels en sont généralement la forme et le volume.

Leur aspect est souvent celui d'une tumeur arrondie ou ovoïde. Mais elles peuvent présenter quelquefois des irrégularités dues, sans doute, à la résistance des éléments voisins. Quelquefois même, des brides fibreuses semblent les diviser en deux ou plusieurs lobes.

Quant à leur volume, il est naturellement très variable, allant de la grosseur d’un pois jusqu'à celle d’une noix et même d'un œuf de poule, suivant qu'on les examine à une époque plus ou moins lointaine de leur apparition. Généralement l'accroissement se fait lentement, la tumeur pouvant mettre plusieurs mois pour passer de la grosseur d’un pois à celle d'une noïx. Mais quelquefois elle apparaît brusquement, à la suite d'un effort, d’un coup, après un exercice fatigant, et peut acquérir, immédiatement un volume plus considérable. Cette apparition brusque du kyste semble être un argument en faveur d'une simple hernie synoviale, bien que pour Gosselin ce ne serait pas une hernie véritable, mais l'issue à travers les ligaments, d'un kyste qui existait au-dessous et était resté inaperçu depuis un temps plus ou moins long.

Si nous faisons l'étude du kyste lui-même, nous constatons macroscopiquement qu'il est constitué par une poche à paroi mince et tendue, contenant un liquide visqueux, jaunâtre ou rougeâtre qui a pu être comparé à de la gelée de pomme ou de groseille. Dans certains cas la paroi, au lieu d’être mince, peut devenir épaisse et résis-

tante, offrir mème une apparence presque cartilagineuse. Sa surface est lisse, et séparée de la peau par une couche de tissu cellulaire lâche.

Quant à la structure intime de ces kystes, n'ayant pu nous-même en faire l'étude microscopique, nous reproduisons les conclusions auxquelles ont été amenés E. Robin et Lebert qui en 1898 ont fait les premiers examens sur cette question.

«La poche qui constitue les ganglions à la même structure que la synoviale articulaire, on y retrouve le même épithélium pavimenteux à la partie interne: l’enveloppe fibreuse est souvent plus dure que celle de la synoviale, et rendue plus épaisse par les pressions, les frottements, l'addition du issu cellullaire environnant. Quelquefois au contraire les parois s'amincissent au point de se rompre sous le moindre effort. »

Hochet (Thèse Paris, 1894) a pu affirmer « qu'il existe sur la membrane interne un revêtement endothélial composé de cellules polygonales à contours souvent arrondis tout à fait comparable à celui des synoviales. L'endothéhum formant le revêtement interne du kyste repose sur une couche assez mince de tissu conjonctif à faisceaux parallèles à la surface interne, renforcé par une couche généralement épaisse de tissu conjonetif lâche, sans orientation précise, el renfermant des fibres élastiques et des cellules adipeuses qui constituent par places des amas assez considérables. Cette couche périphérique ne présente pas d’ailleurs, de limites nettes dans sa parlie superficielle, se continuant sans ligne de démarcation avec le tissu conjonctif ambiant. Notons que dans un cas nous avons conslalé, en plusieurs points de la paroi kystique, de peuts foyers hémorragiques diffus et des l6sions inflammatoires des pelits vaisseaux avec une infil-

RE Ve tration assez étendue de cellules rondes, témoignant d'un processus inflammatoire récent. »

Nous ferons remarquer que la structure du pédicule ne semble pas différer de celle de la paroi kystique.

Avant de terminer ces considérations sur les kystes séreux du poignet, nous croyons devoir en rappeler les symptômes généraux qui doivent nous guider dans le diagnostic. Nous avons décrit leur formation habituellement lente et progressive, nous ajouterons qu'ils sont indolores. Leur forme et leur volume nous étant connus, nous nous souviendrons qu'ils ont une résistance élastique (parfois tellement dure qu'on a pu prendre un kyste synovial pour une tumeur pleine), que la peau qui les recouvre et à laquelle ils n aan ne change pas de couleur.

Enfin, nous ferons remarquer que les kystes ténosynoviaux ont souvent des rapports très étroits avec les tendons, qu'ils s’accolent parfois très intimement aux artères et aux nerfs voisins au point de simuler un petit anévrysme par transmission des battements à la poche, ou de déterminer des phénomènes douloureux qui pourraient les faire prendre pour un tubercule sous-cutané douloureux.

M. Schwartz cite le cas d'un malade accusant des douleurs intolérables, qui durent être rapportées à ce fait que des rameaux dorseaux du cubital étaient soulevés et tendus par un kyste synovial.