II. — État chronique

L'évolution de l’adénoïdite aiguë une fois terminée, il importe d’en prévenir le retour, car nous savons que cette affection est sujette à de fréquentes répétitions; à ce moment, quoique le malade ne présente que des symptômes atténués comparés à ceux qu'il avait lors de la poussée aiguë, il ne convient pas de l’abandonner à lui-même, il faut au contraire lui proposer un traitement énergique en vue de prévenir les nouvelles attaques.

Ce traitement s'adresse à l’état général et à l’état local.

4° TRAITEMENT MÉDICAL. — Il consiste à donner aux malades les médicaments anti-scrofuleux et reconstituants, tels sont : l'huile de foie de morue, l’iode, le fer, l’iodure de potassium, les eaux minérales. Les bains de mer ont aussi une heureuse influence sur la répression des tumeurs adénoïdes. |

Ce traitement était exclusivement employé, alors qu'on croyait: à

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la régression spontanée des tumeurs; il permettait de se dispenser de l'intervention chirurgicale. Maintenant que l’emploi des moyens locaux a été reconnu indispensable, le traitement médical a perdu de son importance, et beaucoup de praticiens le laissent entièrement de côté. Mais il n’en reste pas moins un adjudant utile du premier, capable d'améliorer l’état général et de maintenir la guérison.

2 TRAITEMENT LOCAL. — a/. Cautérisation. — Les substances employées le plus communément sont des solutions de potasse caustique, de chlorure de zine, de nitrate d'argent et d'acide chromique.

Pour porter le médicament jusque dans l'arrière nez, on fait usage du porte-ouate dont nous avons déjà parlé, en se servant autant que possible de la rhinoscopie postérieure qui permet d'explorer la région et de porter l’action du médicament sur telle ou telle partie. Le releveur de la luette permettant l'agrandissement de l’isthme pharyngo-nasal trouve ici son indication.

On a aussi pratiqué les cautérisations à l’aide du galvano-cautère.

La cautérisation est peu appliquable chez les enfants, ceux-ci se prêtant difficilement à l'examen rhinoscopique postérieur, et à des séances répétées d’attouchements pharyngiens; elle sera surtout réservée pour les adultes.

Ce procédé peut rendre des services dans certains cas déterminés, ainsi chez les individus pusillanimes ou chez les enfants dont les parents rejettent l'opération; les cautérisations fréquemment renouvelées peuvent détruire les tumeurs adénoïdes, mais à cette méthode lente, nous préférons l’ablation qui permet de débarrasser les sujets de leurs tumeurs, souvent en une seule séance.

b/. Ablation. — Le mode de traitement, auquel tous les auteurs accordent la préférence, consiste à détruire les tumeurs en agissant

‘directement sur elles.

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4e Depuis quelques années, il a paru une foule d'instruments destinés: à l’opération des tumeurs adénoïdes. Les premiers permettaient’ de faire l’opération par le nez (anneau de Meyer). Les autres, et ce’ sont les plus généralement employés, sont faits pour aller pincer,' trancher ou râclér les végétations adénoïdes en passant par l’orifice’ buccal:° té

Nous n’allons pas passer en revue tous les instruments qui ont été inventés en vue de cette opération; quelques-uns sont très ingénieux et ils peuvent tous avoir leur indication dans certains cas; mentionnons le couteau de Lange, la curette de Trautmänn et enfin le système de pinces de Stærck, Catti, Loœvenberg, Delstanche, Scheck, etc. Nous nous contenterons de décrire les plus employés aujourd’hni.

Le couteau de Gottstein est un couteau annulaire.

L'anneau supporté par l'extrémité d’une tige assez longue pour permettre son introduction dans l'arrière cavité nasale en passant par la bouche, est coudé presque à angle droit sur le manche. Une seule partie de Panneau est tranchante, c’est la partie opposée au talon de l'instrument, cette partie est située transversalement par rapport au manche. Les deux branches latérales de l'anneau, plus épaisses que la branche transversale, sont mousses sur toutes leurs faces, presqu’arrondies, et ont pour but de protéger la muqueuse contre le tranchant.

Chatellier a modifié l'instrument de Gottstein en donnant à la portion annulaire une convexité particulière pour lui permettre de saisir plus commodément les tumeurs appendues à la voûte pha: ryngée. #

Une heureuse modification a aussi été introduite par M. Moure: Elle consiste dans l'adaptation à la pièce principale, d’une petite tige portant à son extrémité une partie annulaire, au centre de laquelle sont placées trois griffes dont l'extrémité se dirige en arrière et en

bas. Cette partie possède la même forme et la même courbure que

“la partie principale de l'instrument. A l'endroit de la courbure existe une charnière qui permet à l’anneau à griffe de s’écarter de l'anneau qui porte le couteau; un ressort maintient la partie accessoire appliquée sur l’autre et résiste modérément à l'écartement. De plus, le tranchant du couteau est légèrement dirigé en arrière, tandis qu’il était vertical dans l'instrument primitif de Gottstein.

Cette modification à été faite en vue de saisir la tumeur, de la ‘amener après l'avoir coupée et de l'empêcher ainsi de tomber dans les voies respiratoires; elle a son analogie dans Ja fourchette de instrument de Fenestock pour l’amygdalotomie buccale.

L'adénotome de Delstanche se compose d’un manche vertical supportant à angle droit un tube à coulisse, terminé par une pince. La manœuvre de ce tube fait, au moyen de tiges convenablement disposées, serrer ou desserrer à volonté les mâchoires de la pince. Il comprend une tige externe et une tige interne pouvant se mouvoir dans là première, portant la pince à laquelle on peut donner toutes les directions possibles.

L'instrument de Lœvenberg est une pièce terminée par deux lames coupantes dont les bords tranchants sont appliqués l’un contre l’autre, .tant que l'instrument est fermé. Elle possède une double courbure en S. L’articulation est placée près des mors, pour conserver une -erande longueur de branches qui donne un levier puissant et permet .de couper facilement. Les becs coupent par rapprochement.

Nous allons décrire en terminant le manuel de l'opération faite à l’aide de l'instrument de Gottstein, telle que nous l'avons vu souvent pratiquer à la clinique rhimologique.

Le malade est assis en face de l’opérateur qui éclaire la cavité buccale au moyen de l'éclairage direct ou réfléchi.

L’antisepsie et l’anesthésie (1) du champ opératoire ont été préala-

(I) L’anesthésie générale devra être employée exceptionnellement. On la részrvera pour quelques malades récalcitrants, les enfants principalement. Elle sera pratiquée avec le cloroforme et le bromure d’éthyle.

0 NES blement faits au moyen de lavages antiseptiques, et d’attouchements à la cocaine.

Le chirurgien tient de la main gauche un abaisse langue et de la main droite il tient solidement l’adénotome. La portion annulaire étant dirigée en haut, on l'introduit doucement derrière le voile du palais et on la porte directement en haut, en s’efforçant d'appliquer autant que possible la convexité qu’elle présente sur Ja voûte pharyngée jusqu’à ce que la branche horizontale de la portion annulaire vienne au contact de la cloison. À ce moment, exerçant une certaine pression, on fait basculer l'instrument et on laboure ainsi la paroi supérieure et la paroi postérieure du pharynx; puis, sans retirer l'instrument, on porte de même son action successivement sur chacune des parois latérales; on retire linstrument et on :fait gargariser le patient avec une solution boratée. — L'opération ainsi pratiquée s'exécute très rapidement; elle est néanmoins suffisante pour permettre de débarrasser complètement le pharynx quelquefois en une seule séance.

L’'hémorrhagie consécutive à l’ablation de ces tumeurs ne présente aucune gravité; elle est peu abondante et cesse spontanément.

En terminant, nous ferons remarquer qu'on doit éviter de pratiquer l’ablation des tumeurs adénoïdes au moment de la poussée aiguë. À ce moment, le traumatisme chirurgical pourrait avoir les plus fâcheuses conséquences, en augmentant la violence du processus inflammatoire par lequel sont envahis le pharynx et les organes Voisins.

On ne devra donc faire l'opération que dans l'intervalle des poussées inflammatoires aiguës.