CHAPITRE IV Anatomie pathologique

La rareté de l’affection qui est l’objet de cette étude, ses symptômes, sa marche ne nous obligent-ils pas à rappeler quelle est la distribution de cette atmosphère cellulaire autour des enveloppes afin de mieux faire comprendre la formation du pus dans certains cas.

Les livres classiques d'anatomie (Sappey, Cruveilhier, Testut) nous apprennent que la surface externe de la duremère ne présente aucune connexion avec le canal rachidien dont le sépare une graisse molle, presque diffluente, infiltrée de sérosité chez le fœtus et chez l’enfant et les veines intra-rachidiennes postérieures. Elle ne présente pour ainsi dire aucune connexion, soitavec les lames vertébrales soit avec les ligaments jaunes. En avant cette surface adhère au ligament vertébral commun antérieur par des prolongements filamenteux qui se portent obliquement de celui-ci vers sa partie médiane. Ces prolongements cellulo-fibreux sont rares et faibles dans la région dorsale où l’on n’en trouve souvent aucune trace ; plus nombreux et plus résistants dans la région cervicale où ils se distinguent par leur brièveté, très longs au contraire dans la région lombaire. Sur les côtés, la dure-mère fournit à

nat chaque paire de nerfs rachidiens un prolongement en forme de gaîne : ce prolongement tubulaire accompagne le nerf dans son trou de conjugaison et après avoir jeté quelques tractus sur le périoste qui entoure ce trou il se confond peu à peu avec la gaîne conjonctive qui entoure ce nerf.

À son extrémité supérieure, la dure-mère se fixe solidement à la troisième vertèbre cervicale, à l’axis et au pourtour du trou occipital, au niveau duquel elle se continue avec la dure-mère crânienne.

Les auteurs ne sont pas tout à fait d'accord sur la limite inférieure de la dure-mère. Sappey dit qu’elle se prolonge jusqu’à l’extrémité inférieure du canal sacré. Sur les planches de Bourgery, Jacob et Herschfeld, le cul-de-sac des méninges est figuré à diverses reprises et toujours on le voit s'arrêter à la deuxième sacrée. M. Trollard dans les Archives de physiologie de 1888, M. Morestin dans sa thèse de 1894 ont repris cette question et concluent ainsi : «Le cul-de-sac effilé, aigu, quitermine l'enveloppe fibreuse, ne descend pas plus bas que la deuxième sacrée et est situé chez l’adulte à une moyenne de huit centimètres du sommet du sacrum». Les nerfs sont plongés dans une graisse molle fluide qui les accompagne dans les canaux sacrés. Le premier nerf sacré ne remplit pas l’orifice osseux par lequel il émerge, il occupe la partie inférieure de ce trou, lereste est comblé par de la graisse et deux grosses veines : il en est de même des autres qui à leur émergence des canaux sacrés sont entourés par les fibres

du muscle pyramidal.

Une lame fibreuse qui s’insère en dedans des trous

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sacrés et s'étend jusqu’au bord antérieur de la grande échancrure, repose sur la face antérieure du plexus sacré. Les nerfs sont ordinairement sous-jacents à cette lame qui fait partie de l’aponévrose pelvienne supérieure. Ils sont en contact avec les fibres du muscle pyramidal qui entoure à peu près complètement les deuxième et troisième à leur point d’émergence. L'aponévrose pelvienne les sépare de l’aponévrose sacro-recto-génitale, des vaisseaux qui tapissent les parois pelviennes, du rectum, du grand sympathique qui envoie à chacun de ces nerfs sacrés un ou deux filets qui traversent le feuillet aponévrotique (Morestin).

Ces quelques notions anatomiques nous montrent que la dure-mère a la forme d’un cône creux adhérent par sa base ‘au pourtour du trou occipital, tandis que son sommet ne dépasse pas la deuxième vertèbre sacrée. Tout autour de cette enveloppe fibreuse, il y a du tissu cellulaire épaissi, adhérent à sa face antérieure, très abondant à son extrémité inférieure ainsi qu'à sa face postérieure. Au premier abord il semblerait que ce tissu cellulaire, protégé par la profondeur des tissus, par la colonne osseuse elle-même, par les ligaments qui unissent ses divers segments entreux, dut présenter des communications dificiles avec l’extérieur. 11 nous faut chercher à élucider le pourquoi de leur existence etétudier la manière dont elles ont lieu.

De chaque côté de la dure-mère, partent des expansions pour accompagner les nerfs jusqu’à leur trou de conjugaison; des veines, des artères les accompagnent ainsi que du tissu cellulo-graisseux qui font communiquer les deux atmosphères celluleuses intra et extra rachidiennnes. La lymphe circule d’après Rauber, dans un système de vais-

seaux qui forme autour des artères et des veines, des

réseaux très serrés. Les suppurations longeant la colonne | osseuse peuvent donc pénétrer par l'intermédiaire des trous de conjugaison, seuls endroits vulnérables ; tels sont les exemples de périméningite consécutifs à des abcès sous-pleuraux, péri-rectaux, des cellulites pelviennes, du

psoitis, des fusées purulentes qui suivent les nerfs sciatiques.

Peut-être la portion inférieure de la moelle paraît-elle plus accessible étant là plus découverte : la largeur du canal sacré, ses communications faciles avec l'extérieur, tout cela ferait penser qu'il devrait y avoir plus souvent des péri-méningites aigues occasionnées par la suppuration du tissu cellulaire pelvien. M. Morestin nous apprend qu’une lame fibreuse est étendue sur la face antérieure du plexus sacré; c’est grâce à cette aponévrose protectrice que le pus à de la difficulté pour pénétrer dans le canal rachidien par l’origine d’'émergence des nerfs dans le trou de conjugaison.

Certaines opérations chirurgicales peuvent ouvrir facilement la voie à l’infection, puisque dans l’un de leurs temps, le canal médullaire est béant par la résection d’une des parties de la colonne vertébrale. Si le cul-de-sac inférieur des enveloppes, situé très haut, n’a rien à craindre, au cours d'une intervention sacrée telle que dans ‘celle de Kraské, tout au contraire le tissu cellulaire périméningé très abondant à la partie terminale du canal sacré est largement exposé à toutes injections. Pourtant, en parcourant la liste des opérations de Kraské pratiquées, on ne rencontre pas souvent la périméningite. Cette moindre fré-

quence de la maladie est due à ce que de bourgeons charnus viennent oblitérer au bout de quelques ne le canal sacré en le protégeant efficacement CONS la suppuration. Re | .

La distribution du tissu cellulaire autour de la dure-mère va nous aider à comprendre comment doit se comporter le liquide purulent compris entre l’os et les enveloppes.

L’inflammation peut être circonscrite ou diffuse, Dans le premier cas la lésion se limite sur une étendue qui équivaut en hauteur à celle de deux vertèbres. Ce peut être une simple infiltration rouge, très consistante, ou une collection purulente qui se rencont e particulièrement à la partie postérieure de la dure-mère, proémine dans la cavité rachidienne et produit une compression plus ou moins forte de la moelle. Dans la forme diffuse qui est la plus fréquente, la suppuration s'étend plus ou moins, d’une façon irrégulière quelquefois, de telle sorte qu'il existe plusieurs foyers isolés, correspondant aux parties les plus làches du tissu cellulaire. Elle est surtout développée à la face postérieure, souvent elle a une forme ascencante régulière et occupe le canal rachidien dans toute sa hauteur. Albers croyait que le premier terme de la maladie était simplement la couleur rouge sombre vermillon à la surface de la dure-mère. Nous ne savons, si avec Leyden, nous devons penser qu'Albers a pris jour une périméningite aiguë une vraie méningite. La règ'e est de trouver un é; anchement purulent plus ou moins abondant. Parfois la dure-mère apparaît seulement revêtue d'une légère couche de liquide pürulent; souvent il est assez abondant et bai-

gue complètement le canal.

S'il devient très abondant, il peut exercer sur la moelle des phénomènes de compression grave ; aussi à l'ouverture du rachis, se mêle-t-il aux tissus dès qu’on enlève les lames vertébrales. De couleur blanc jaunâtre, crêmeux, phlegnomeux, le pus est de bonne nature, rarement il a une odeur fétide. :

En. avant, l’adhérence intime de la dure-mère avec le ligament vertébral commun antérieur résiste à l’infiltration purulente, de manière que le pus forme une couche plus épaisse en arrière. Il est le plus ordinairement collecté en une loge unique située en arrière, à la partie postérieure du cordon médullaire.

Il peut s’accumuler en certains points, en particulier vers la région lombaire et dans le canal sacré, là ou il y a abondance de tissu cellulaire.

Occupant une portion variable du canal de la moelle, il remonte tantôt jusqu’à la septième cervicale, tantôt jusqu'aux premières dorsales, rarement plus haut.

Cependant à certaines autopsies on trouva la queue de cheval baignant dans du pus qui remontait jusqu'aux premières cervicales. Il ne dépasse pas l’atlas pour la raison anatomique que nous avons indiquée plus haut, c'est-àdire l’adhérence de ia dure-mère au trou occipital. Les racines médullaires sont facilement comprimées dans les trous de conjugaison, ce qui nous explique les douleurs du début suivant le trajet des nerfs.

La compression exercée par le pus sur la colonne médullaire a pu être si considérable qu’elle a, dans certains cas, déterminé du ramollissement à la partie dorsale et à la

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partie lombaire. Cette complication ‘est peut- “être 1 moins fréquente que l’arachnitis suppurée, on ra

L2 périméningite diffère de Parachnitis en ce que celleci devient vite cérébrale ; à mesure que le pus de la périméningitemonte, des ARTE la raréfaction dutissu cellulo-graisseux se placent sur son chemin : ainsi trouvons-nous à l’autopsie le cerveau sain ainsi du réste que les enveloppes et la moelle : à peine la surface externe de la dure-mère est-elle congestionnée. Nous n’insisterons pas sur le cas rapporté par Ollivier où une arachinitis suppurée amène une périméningite; c’est un cas très rare qui'amène à l’autopsie la découverte de lésions encéphaliques. Il y a une foule de cas, à lésions multiples se surajoutant les uns aux autres, nous n’avons. pas du reste à le faire rentrer dans le cadre de la périméningite spinale.

Si celle-ci est secondaire, nous trouvons des lésions suppuratives des tissus avoisinants, sur lesquels nous n’insistons pas, en ayant déjà parlé. Si elle paraît spontanée, il faut examiner soigneusement le squelette, les parties avoisinant la colonne vertébrale, rechercher attentivement s’il n’y à pas de collections profondes qui pourraient avoir échappé à première vue, si l'autopsie n’était pas très complète. IL faut rechercher aussi les abcès, suivre leurs fusées, examiner les técuments cutanés Si l'examen .est négatif, on est en droit de conclure à une périnéningite aiguë, primitive, spontanée.

Les organes présentent aussi des altérations intéressants à étudier : les poumons sont souvent atteints, présentant de la congestion ou de l’hépatisation ; on tiouve des infarctus nombreux, simples ou purulents;on à signalé égale-