IV. — Technique

a) Moment opératoire. — Pour que l'opération ait les plus grandes chances de réussite, il faut qu'ait disparu l’infection qui aurait pu se produire, ef qui, pratiquement, existe toujours au niveau de la plaie périnéale; il faut, du moins, qu'elle soit considérablement atténuée. Tarnier et Budin considéraient que l’époque favorable se place entre huit et quinze jours après l'accouchement. Nélaton, entre sept et huit jours. Bar el Brindeau, entre sept et dix jours. Zangmeister est beaucoup ‘plus large, puisqu'il compte entre deux et trois semaines. Rudolfson, et avec dui Brandes et Muller, notent que le moment favorable est atteint lorsque la température est redevenue normale depuis quelques jours et que la plaie à un bon aspect de vigueur. Pour Erwin Lenz, après un bon nettoyage de la plaie, la suture est possible au bout de douze à quatorze jours, tandis que J. Poulain veut attendre la troisième semaine après l'accouchement, quand la suppuration à tendance à se tarir et qu’on constate la présence de bourgeons charnus. Gonzalez, en accord avec nos idées, considère qu'en général le moment le plus favorable est du dixième au vingtième jour.

En réalité, il est bien difficile de fixer une date précise pour l'intervention, car le moment opératoire varie avec chaque sujet. Il est évident qu'une simple épisiotomie, qui. pour de multiples raisons, n’a pu tenir, a des chances d’être réopérée beaucoup plus vite qu’une déchirure plus importante ou infectée. Evidemment, si la femme fait une infeclion généralisée, ou est simplement soupconnée d’une phlé-

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bite, l'opération doit être ‘différée jusqu'à ce qu'on ait la certitüde qu'aucune complication nouvelle ne viendra surgir. Toutefois, on ne pourra pas attendre indéfiniment, le maximum- d'attente étant déterminé par les dangers de la rétraction musculaire exagérée ou l’atrophie des tissus des plans périnéaux à restaurer. C’est pour cette raison qu'il est préférable, en pratique, de ne pas dépasser le vingtième jour après l'accouchement. L'opération ne doit être tentée que lorsque Ja fièvre a complètement disparu, depuis au moins trois jours. Localement, les lochies doivent être moins abondantes, d'aspect plus normal. La plaie, surtout, doit être détergée, ne plus présenter d'aspect sphacélique ni être recouverte de fausses membranes. Elle doit, de plus, comprendre un grand nombre de bourgeons charnus, VigOureux, indices d'une bonne réaction locale et générale de l'organisme qui lutte contre les infections atténuées. Kaszenstein admet que l'invasion microbienne ne se fait que lorsqu'une certaine immunité des tissus fait défaut. Une fois l’inflammation passée, tous les tissus restent sous une influence protectrice immunisante. Cette immunité est acquise aussitôt que les surfaces cruentées se sont recouvertes de bourgeons charnus.

Il est, enfin, utile de pratiquer un examen bactériologique des exsudats de la plaie. Il est, en effet, contre-indiqué de suturer la plaie tant qu'il existe à sa surface du streptocoque vrai, plus ou moins virulent. On pratique un frottis d'après les procédés habituels de laboratoire, et on compte ie nombre de microbes contenus dans le champ du mieroscope. La suture est possible lorsqu'il n'existe que 5 ou 6 cocci par champ. D'autre part, l'apparition de macrophages dans l’exsudat constitue un signe favorable, faisant prévoir une asepsie prochaine de la plaie. Il serait toutefois illusoire de vouloir compter sur une stérilisation absolue des plaies du périnée, car la flore vaginale est habituellement trop polymorphe et trop importante. L'organisme, fort heureusement, lutte d'ordinaire aisément contre ces affections atténuées. Ce moyen de contrôle n'a pas, par conséquent,

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une valeur absolue; il permet cependant de suivre l’évolulion de l'infection et indique d'une facon précise le moment où la suture peut être tentée avec toutes chances de succès.

b) Préparation. — Lorsque la suture immédiate a été elfectuée, 11 est possible, au bout de six'ou sept jours, de se rendre compte si la cicatrisation n'est pas faite. À ce momentlà on fait sauter les points. Il s’agit alors de nettoyer da plaie périnéale et de la débarrasser des exsudats ou des fausses membranes qui peuvent s’y trouver.

Pour faire ce nettoyage, Erwin Rabau utilise des tampons de Rivanol et poudre la région avec des ferments digestifs de pancréas afin d'accélérer la détersion des granulations. Lenz agit de même et, si les lochies sont abondantes, fait un pansement occlusif avec iodoforme et collodion.

À Ja Maternité de Bordeaux, nous utilisons des lavages au sérüm physiologique et des irrigations au Dakin. Le poudrage se fait à l’Exoseptoplix. La veille de l'intervention. la malade est purgée et on assure la constipation par, le jour de l'opération, la mise au régime lacté et l'absorption de pilules d'opium, précautions indispensables lorsque l'on a affaire à des déchirures complètes. Au moment de l'intervention, la désinfection préalable du champ opératoire est elfectuée par un savonnage et un lavage prolongés de Ja vulve et par de longues injections vaginales, faiblement antiseptiques. Pour éviter que les Jochies viennent souiller la plaie, on peut introduire dans Je vagin un tampon de gaze vaselinée.

C) Opération. — La femme étant mise en position gynéCologique et le champ opératoire désinfecté, on pratique une anesthésie locale par des injections soit à la syncaïne à 1/100°, soit à la butelline; en général, quinze à vingt centimètres cubes de cette solution sont nécessaires pour obtenir un bon résultat. Les injections sont d’abord pratiquées dans Je derme, selon da technique habituelle, puis enfoncées en prolondeur, dans Ja cloison recto-vaginale, et latéralement de

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chaque côté du rectum pour atteindre les releveurs. Des injeclions seront également pratiquées le long de la cloison vaginale si elle présentait ‘des déchirures à réparer.

On procède tout d’abord par un curetage ‘des bourgeons charnus de la plaie; l’avivement est ensuite complété en détachant au bistouri le diséré périphérique de 1 à 2 mil: limètres qui entoure la plaie. La zone cicatricielle est ainsi enlevée et on peut étendre un peu de côté et d'autre cet avivement pour rendre les deux moitiés de la déchirure parlaitement symétriques et exactement superposables. S'il s'es produit une rétraction de la colonne postérieure du vagin ou d'une partie de la cicatrice, il est indispensable de procéder à un décollement sur toute l'étendue nécessaire pour qu'il soit possible d’abaisser ou de rapprocher les lèvres de la plaie sans le moindre tiraillement. Dans le cas de déchirure complète ou compliquée, il faudra détacher la cloison vaginale du rectum en la dédoublant jusqu'à une distance de 2 centimètres environ. Ce dédoublement est beaucoup plus facile dans le post partum, à cause de l'épaisseur des parois, que dans les restaurations tardives, où l'éperon de la cloison est très aminci.

Les sutures seront faites uniquement aux crins de Florence, le catgut, la soie et le lin s’infectant plus facilement et pouvant occasionner des échecs.

Nous donnons, avec Cathala, la préférence à [a suture en un seul plan, qui permet d'obtenir des résultats aussi corrects qu'avec la suture en plusieurs plans et n’a pas l’inconvénient de rendre les périnées durs et résistants, ne se laissant pas distendre facilement au moment de l’accouchement.

La suture du rectum se fait avec des crins transfixiant Ja paroi rectale. Des pinces placées sur les extrémités sectionnées de l’anus tendent les deux lèvres de la plaie du rectum et les exposent bien à la vue. Les crins sont successivement placés de haut en bas, distants de 1/2 centimètre les uns des autres, et perforant la paroi rectale près des bords déchirés. Leurs chefs sont moués, fortement serrés, dans la cavité du

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rectum, et sectionnés au bas du nœud. Hs seront, par la suite, éliminés. S'ils persistent longtemps, ils n’entraînent aucune gêne.

Le sphincter anal est suturé par des crins qui perlorent la peau immédiatement au-dessus de l’orifice anal.

Quant aux releveurs, il suffit de faire un simple rapprochement par des crins qui, introduits à travers la peau inmmédiatement en dehors de la plaie, et prenant le plus de tissus possible, passent sous la muqueuse vaginale et saisissent les releveurs dans Jeur concavité. Ces muscles se trouvent ainsi rapprochés, mais n’adhèrent pas fortement, comme dans la suture directe, qui donne souvent une cicatrice épaisse, résistante et peu souple.

De toute façon, quel que soit le mode de suture utilisé, il ne doit pas exister entre les sutures d’espace mort pouvant servir de point de départ à une suppuration profonde et, de ce lait, compromettre la réunion parfaite des plans anatomiques. On peut terminer le bon affrontement de la peau par des points superficiels aux crins de Florence ou des agrafes de Michel. Avant de pratiquer la suture, il est essentiel de bien saupoudrer la plaie périnéale avec de la poudre aux sulfamides.

Pour terminer, une sonde de Pezzer est introduite dans la vessie et laissée en place pendant trois jours. Un pansement sec en gaze stérile recouvrira la région.

d) Soins poslopératoires :

— Premier jour : on change ke pansement après avoir poudré la suture avec des sulfamides.

— Deuxième jour : on retire le tampon vaginal, que l’on remplace par un tampon identique, vaseliné. Le régime reste le même que le jour de l'opération (lacté, constipation). Toutelois, il ne faut pas oublier de donner une certaine quantité de liquide pour maintenir l’activité des glandes si la femme allaite.

—— Troisième jour : on change le pansement comme précédemment, S'il existe des sécrétions, on les tamponne avec