III. — Intérêt de la question

Il porte sur deux points, qui, selon nous, sont essentiels.

a) Au point de vue gynécologique, en prévenant le prolapsüs génital, cette intervention évite une opération plus grave. Le plancher formé par les releveurs de l’anus ayant cédé, tous les organes intrapelviens n'ont plus de soutien solide et ont, de ce fait, tendance à s'effondrer. Ce sont, par ordre d'apparition : cystocèle, rectocèle, prolapsus utérin avec allongement du col qui paraît à la vulve, accidents qui se produisent quasi fatalement avant que les malades se décident à demander conseil au médecin. En plus de tous les tiraillements, pesanteur, douleurs dans le bas-ventre qui accompagnent ces phénomènes et rendent la vie pénible à la femme, l'infection peut S installer. Le col, continuellement irrité et traumatisé, s'enflamme, s œdématie, s’ulcère parfois. L’infection remonte, et c’est alors que s'installent des endométrites particulièrement tenaces et rebelles à tout traitement. L'avenir gynécologique de la malade est des plus sombres.

b) Au point de vue social : En effectuant l'opération dans la période des suites de couches, la durée du traitement est limitée au minimum. Se trouvant en milieu chirurgical, la femme se prêtera d'autant plus facilement à l'intervention. Si l'opération, au contraire, était repoussée à une date plus éloignée, la famme, reprise par son foyer ef ses occupations

habituelles, risquerait, par négligence ou par crainte d'une nouvelle hospitalisation, de laisser s’aggraver une lésion qui, réparée à temps, est des plus curables.

Malgré cet intérêt, beaucoup de chirurgiens, et non des moindres, ne sont pas partisans de la suture secondaire précoce. Tillaux, Pozzi, Hégar, Kaltenbach, Lecène et d’autres préfèrent, pour intervenir, attendre plusieurs mois, lorsque les tissus sont redevenus ce qu'ils étaient avant la gestation, Une opération plastique complète et sanglante est effectuée (dédoublement, colporraphie, colpo-périnéorraphie, ete.). Ils sappuient sur deux faits principaux, à savoir que l’abondante sécrétion lochiale de la première quinzaine est indubitablement septique et que des tissus en pleine prolifération par le processus de granulation sont déformés et particulièrement fragiles. De ce fait, les caractères anatomiques et fonctionnels normaux de la région étant bouleversés, il faut que l'opération redonne au périnée son allure primitive, et cela parles moyens que nous avons cités plus haut. Lecène, dans son livre de thérapeutique chirurgicale, déciare que, dans tous les cas ‘de déchirure complète du périnée où l’on avait tenté la suture primitive, il n'avait constaté que des échecs. Aussi estime-t-il que le mieux, dans les cas 2Taves, est de laisser la cicatrisation spontanée se faire et n'intervenir que secondairement, lorsque les conditions locales et générales sont plus favorables. Nous pensons, avec Grosse, qu'une telle opinion, malgré toute l’autorité qu'elle comporte, est trop catégorique. L'auteur, comme chirurgien, n’a eu l'occasion d'opérer que des cas exceptionnels. Il y a, à notre avis, d'autres conduites à tenir que d'attendre systématiquement la cicatrisation spontanée de la plaie.

1° 1 est prouvé depuis longtemps que les blessures chirursgicales ou accidentelles dont la réunion par première intention n'avait pu être faite peuvent, avec de bons résultats, être suturées à nouveau après avivement, ce qui abrège Ja cicatrisation.

Re

2° Si l’on opère à une période peu éloignée ‘du moment de la déchirure, les plans propres du périnée, parüculièrement les muscles, ne sont ni rétractés ni atrophiés, ni déplacés de leur position naturelle.

3° Et, de ce fait, tout dédoublement ou dép'acement des plans que l’on est obligé de faire dans la périnéorraphie tardive devient inutile et préjudiciable.

ONCCME RAT a : ; 4° Si l’on opère suffisamment loin de l'accouchement, les

sécrétions lochiales ne sont plus aussi abondantes et aussi septiques.

5° Les tissus, bien loin d’être fragiles et déformés, sont, au contraire, en pleine évolution de bourgeonnement et pleins de vitalité.

Certains auteurs nord-américains, en particulier H. V. Gayders et E. D. Plass, préconisent, pour effectuer la réparation d'un périnée déjà déchiré, de profiter du post-partum d'un nouvel accouchement, car, au point de vue technique, l’exécution de la périnéorraphie est plus simiple par suite de la séparation naturelle des plans structuraux et du relâchement des tissus du périnée qui, hyperémiés, facilitent la réunion.

Parmi les partisans les plus fervents de la périnéorraphie secondaire précoce, on peut citer Bar, Brindeau, Pulvermacher, Brandes, Winter, Hammerschlag, Muller, Gonzalez, etc.

Brandes, s'appuyant sur les bons résultats obtenus par Rudolfson dans les cas de déchirure du premier et du deuxième degré, étend la technique aux déchirures du troisième degré et obtient des résultats excellents. Pulvermacher publie plusieurs:cas intéressants au point de vue résultat sur le même genre d'intervention. Erwin Lenz, sur 21 cas opérés, donne 80 % de succès complets et 20 % de suCCÈS moins bons, mais où il n'a pas été nécessaire de réintervenir. Et Muller écrit : « Me basant sur mes bons résultats obtenus, je ne puis que recommander chaudement la prati-

que de la suture immédiate secondaire pour les traumatis-

EN

mes du périnée succédant à l'accouchement. Les chances de guérison sont, en général, excellentes. »

Si la majorité des auteurs qui pratiquent cette intervention est d'accord sur l'excellence des résultats, les opinions diffèrent au sujet de Ja technique employée et du moment

le plus favorable à l'intervention.