I. — Les déchirures obstétricales du périnée

Au cours de l’accouchement, les tissus du tractus génital se trouvent continuellement soumis à ‘des traumatismes violents,. dont l’importance varie selon qu'il existe une difficulté provoquée par une attitude vicieuse du fœtus, un obstacle maternel ou une intervention artificielle obligatoire.

C'est la période d'expulsion qui offre le plus de dangers pour Île périnée, particulièrement chez la primipare, exiseant de la part de l’accoucheur ou de la sage-femme une atlention de tous les instants. Il est, en effet, du plus grand intérêt pour l'avenir gynécologique de la parturiente de conserver un périnée intact.

Pendant toute la durée de la grossesse, et'plus particulièrement dans les derniers mois, il se fait une imbibition, un ramollissement du canal génital et du plancher pelvi-périnéal: grâce à cet assouplissement, l’ampliation du périnée sera réalisable et laccouchement possible. Pendant l’accouchement, le périnée est obligé de s’allonger considérablement : il bombe. Mais, en s’allongeant, il s’amincit, ce dont on peut se rendre compte facilement en insinuant, vers la fin de la période d'expulsion, le doigt entre la présentation et le périnée. Les muscles sont très étalés; ils semblent avoir disparu. En réalité, ils se sont étalés, et leurs fibres, sous la poussée de la présentation, se séparent les unes des au tres. Dans l'intervalle des contractions, ces fibres reviennent sur elles-mêmes, repoussant la présentation dans le vagin; le

périnée reprend alors son épaisseur. Puis vient un moment où la résistance est vaincue, la tête reste dès lors prise dans l'anneau vulvaire, et le dégagement s'opère rapidement. Cette distension du plancher périnéal s'accompagne fatalement de lésions plus ou moins importantes de l'appareil musculaire. Mais si la distension du périnée se fait prôgressivement et n'est pas poussée trop loin, ces désordres se réparent rapidement. Cependant, le retour à l'intégrité anatomique est bien rare. Du moins la valeur fonctionnelle du périnée n'est-elle pas compromise dans ce cas. Par contre, si la distension est trop brusque ou exagérée, les fibres du plan musculeux-aponévrotique se dissocient, le périnée se rompt, créant des désordres d'importance plus ou moins grande, selon que tel ou tel plan anatomique est intéressé.

Fréquence.

Les ruptures du périnée sont plus fréquentes chez la primipare que chez da multipare. D’après Chapert, qui, dans sa thèse, fait la statistique des ruptures périnéales à la Maternité de Pellegrin jusqu’en 1928, sur 100 primipares, 30 sont atteintes de déchirures, tandis que sur 100 multipares, 40 seulement sont déchirées, ce qui est en accord avec les chifires des différents auteurs classiques. Certains auteurs — étrangers particulièrement — donnent des chiffres plus élevés; mais leurs statistiques sont concordantes sur le fait que les déchirures du périnée sont plus fréquentes chez la primipare.

Primipares Multipares % % SORTOUE DEA AR EUR 34,5 9 AUVALE ER Vers 30 10 AVEDSIER EEE MER 0: 12 NV En See 65 11 Gammeltopf .......... 22 11

BTE AU EEE 30 40

Circonstances.

Plus fréquemment rencontrées ‘dans les accouchements dystociques, ces déchirures peuvent aussi se produire dans des accouchements eutociques. Le tout dépend des circonstances dans lesquelles on opère.

Voici, en résumé, ce qu'elles peuvent être :

1° quand il y à insuffisance d’ampliation périnéale au cours d'accouchements trop rapides;

2° quand le fœtus est trop volumineux ou que le dégagement se fait par de trop grands diamètres, ce qui se passe lorsque la tête est mal fléchie, même si elle est petite;

3° quand le périnée manque d’élasticité, trop rigide, trop lriable (et c’est le cas des primipares âgées) ou s’il est cicatriciel ou infiltré;

4° enfin, quand le périnée est de mauvaise qualité, soit gras, court et mal musclé, soit peu étoffé, avec une vulve étroite et antéversée.

Modes de production.

La rupture du plancher périnéal peut se produire en un ou plusieurs temps. Quand elle se fait en un temps, le périnée s'ouvre subitement, comme fendu par un instrument tranchant. C'est ce que l’on observe dans les accouchements tête dernière, pendant le dégagement de la tête. Quand elle se fait en plusieurs temps, il y a, successivement :

— rupture de l’hymen; |

— extension de la déchirure à la muqueuse vaginale;

— éclatement de la masse musculo-aponévrotique et de la peau. |

Dans l'accouchement ‘du sommet en particulier, la tête amorce la déchirure, qui augmente au passage des épaules, et, surtout, au dégagement du coude postérieur.

RE P/VrE—

Classification.

La zone intéressée par la déchirure est presque toujours le périnée antérieur. Cette région est composée de dilférents plans aponévrotiques et musculaires. Les muscles sont divisés en deux plans : un superficiel, comprenant bulbe-chitoridien, ischio-clitoridien et transverse superficiel. Le plan sous-jacent est fonmé par les transverses profonds logés dans le diaphragme uro-génital tendu des ischions au vagin. Ce sont de petits muscles grêles, qui ne peuvent avoir une acbion importante dans la statistique, des organes intrapelviens. Seuls les releveurs de l’anus sont suffisamment puissants pour jouer ce rôle. Ces muscles, par l'intrication inférieure de leurs fibres, forment un véritable soutien à toute la réoion. Le plancher ainsi constitué vient-il à céder, tout ce qui est maintenu par da tonicité de ces muscles s'effondre.

On divise classiquement les déchirures du périnée en 1° déchirures incomplètes; 2° déchirures complètes; 3° déchirures centrales; ñ” déchirures compliquées; »° déchirures fermées, ou ruplures interstitielles.

1° DÉCHIRURES INCOMPLÈTES. — Elles siègent ie plus souvent à droite ou à gauche de la ligne médiane, s'étendant \de la commissure à la région centrale du périnée. Généraiement irrégulières, elles comprennent des tissus déchiquetés et des muscles dilacérés; le sphincter anal est intact.

2° DÉCHIRURES COMPLÈTES. — Elles ont le même siège et le même aspect que les précédentes, mais sont plus étendus; le sphincter anal est rompu; une de ses extrémités est visible au milieu de la plaie, tandis que l’autre est rétractée en arrière,

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3° DÉCGHIRURES CENTRALES. — Elles ont l'aspect d'une nlaie irrégulière, à bords déchiquetés, située en plein milieu du périnée, sans que la commissure et le sphincter soient atteints.

4° DÉCHIRURES ComPriQuéEs. — Elles sont les plus imporlantes, car il y a :

a) Lésions du vagin, constituées par une ‘déchirure médiane où para-médiane, ou encore par deux déchirures situées à droite ou à gauche de la colonne postérieure; elles sont irrégulières, déchiquetées, en lambeaux plus ou moins grands, ef la paroi vaginale est Le plus souvent décollée des plans profonds.

b) Lésion des muscles et de la peau : Les plans musculaires et aponévrotiques sont complètement dissociés; quant à la peau, elle est irrégulièrement déchirée, et les parties cruentées forment, à droite et à gauche de [la ligne médiane, deux surfaces triangulaires ‘dont la base se trouve sur le rectum et le sommet vers les petites et grandes lèvres.

c) Lésion du sphincter anal, qui est rompu à droite ou à sauche de la ligne médiane, et dont l'extrémité antérieure est visible dans les tissus environnants, tandis que l'autre est rétractée dans une fossette située très en arrière, contre la muqueuse ano-rectaie.

d) Lésion du rectum, qui est ouvert sur une hauteur plus ou moins grande. La déchirure prend la forme d’un V renversé, à pointe supérieure. Cette plaie remonte généralement moins haut que la plaie vaginale; l’anus est béant.

e) Les lésions de l’urètre et de la vessie Sont beaucoup plus rares.

5° RUPTURES INTERSTITIELLES. — Etudiées et décrites par

B. Hartz, Schatz et Bonnin, elles ont ceci de particulier que la muqueuse vaginale et la peau sont imtactes. Par contre,

le plan musculo-aponévrotique est dissocié; il se produit le plus souvent une rupture d’un faisceau du releveur, où un arrachement des muscles transverses, de leur insertion sur le raphé médian, qui, lui, demeure intact. Le périnée est flasque, mou, sans épaisseur, et l’orifice vulvaire est largement béant.