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côtés par la peau : le périnée et les grandes lèvres en bas et sur les côtés, la limite de la muqueuse vaginale et du périnée en haut.

Dans la confection du lambeau, on doit avoir soin de rester dans le milieu du septum; les doigts, placés dans le rectum, guideront à cet effet les ciseaux.

2^ temps. — Après avoir pris tous les soins antiseptiques prescrits plus haut, on placera les sutures de la manière déjà indiquée. Quatre points de sutures au lîl d'argent suffisent généralement. On peut placer en outre quelques points superficiels à la partie supérieure (soie, catgut, silk-

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worm). Ceux-ci seront enlevés le septième jour; les fils dardent, du douzième au quatorzième jour.

Xous conseillons de placer ces quelques points superficiels

a la partie supérieure de la ligne de sutures, afin d'éviter la petite ûstuÏQ périfiéo-vaginale qui pourrait se produire '.

Pour le pansement et les soins post-opératoires, nous renvoyons le lecteur à notre première description.

§ II. — Des fistules recto-vaginales.

Les fistules recto-vaginales reconnaissent pour cause le plus souvent l'accouchement, mais non au même titre que les fistules vésico-vaginales. Celles-ci résultent d'une gangrène par compression, les fistules rectales se produisent après une déchirure périnéale, lorsque le périnée ne se restaure que dans sa partie inférieure, tandis qu'il reste une communication dans le septum recto-vaginal entre le vagin et le rectum. Exceptionnellement, elles résultent d'une perforation de la paroi vaginale postérieure, a la suite d'un traumatisme quelconque, pendant l'accouchement ou à l'état normal.

Il n'entre pas dans notre cadre de faire l'étude des fistules recto-vaginales. Nous tenons simplement à montrer que le procédé de Voss-Tait est applicable à la guérison de cette infirmité, suite si fréquente des ruptures périnéales.

Lorsque la fistule est très petite, souvent les cautérisations au nitrate d'argent ou au fer rouge parviennent à la guérir. .Mais lorsqu'elle est quelque peu développée, l'avivement et la suture, tels qu'on les pratique dans les fistules uro-génitales, sont bien souvent suivis d'insuccès.

De même que dans les cas de périnéorrhaphie, la méthode de Tait donne ici des résultats excellents.

' Accident arrivé à Rokitanskv, loc. cit.

La manière d'opérer est la même que dans les déchirures incomplètes du périnée, sauf que la division du septum sera poussée bien au delà de l'endroit où siège la fistule. La technique opératoire, les sutures, les soins restent absolument les mêmes.

Nous ne pouvons, à propos du traitement des fistules rectovaginales, passer sous silence une nouvelle modification opératoire décrite récemment par Fritsch ', bien qu'elle ne se rapproche en rien de la méthode de Tait.

Il dit avoir obtenu de bons résultats par un avivement en demi-lune pratiqué sur la paroi vaginale postérieure et dans le champ duquel se trouve la fistule. Il rapproche par quelques points de suture les deux lèvres de la surface avivée.

Nous n'avons parlé dans le cours de notre travail que des ruptures du périnée complètes et des ruptures incomplètes, passant sous silence les ruptures centrales et les ruptures recto -pér inéales .

Les ruptures centrales se produiraient lorsque la tête du fœtus perfore le périnée sans léser la commissure postérieure.

Cette lésion est très rare et, d'après les auteurs, guérirait en général spontanément. L'intervention chirurgicale est donc rare et dùt-elle être faite, la méthode de Tait trouverait ici encore son application.

Les ruptures recto-périnéales, très rares également, nécessitent pour leur guérison quelques points de suture (fil d'argent ou de soie) et des soins antiseptiques.

' Fritsch, Centralbl.f. Gyn., n" 49, i888.