INTRODUCTION

Les déchirures du pe'rinée surviennent ordinairement parle fait de l'accouchement. Lorsque la partie fœtale qui se présente a franchi le col, elle vient heurter le plancher périnéal vers sa partie postérieure, qui constitue le dernier obstacle à sa sortie. Le périnée cède en avant, c'est-à-dire du côté où ses insertions lui laissent un peu de liberté, et forme alors un plan incliné sur lequel glissera lentement la partie fœtale. Pendant cette progression, le périnée subit une distension considérable. Le plancher périnéal est une cloison élastique, constituée par la peau et une série de plans musculaires et aponévj'otiques superposés, de telle sorte que cette distension ne peut guère dépasser certaines limites. L'obstacle réside principalement dans les aponévroses qui entrent dans sa constitution. Les muscles peuvent, il est vrai, y entrer pour une part,

mais ils doivent subir l'action physiologique que la compression détermine en général sur les muscles, c'est-à-dire la paralysie. La résistance provient donc surtout de la distension mécanique de la peau et des plans aponévrotiques. Qu'une condition quelconque devienne cause occasionnante, un retard se produira dans la marche du travail et le périnée devra supporter tout le poids de la pression imprimée à l'enfant par les contractions utérines augmentées des efîbrts que fait la femme pour hâter sa délivrance. La distension deviendra de plus en plus considérable, la force de résistance des tissus sera vaincue et il arrivera un moment où l'amincissement des tissus sera tel, que le plus léger effort suffira pour les rompre

Il existe plusieurs degrés dans les ruptures périnéales :

i" degré. — Déchirure de la muqueuse vaginale, de la commissure postérieure et de la peau du périnée, pouvant s'étendre plus ou moins loin.

2" degré. — Déchirure de la peau et des plans aponévrotiques et musculaires sousjacents, s'étendant jusqu'au sphincter anal qui reste intact.

3"" degré. - Le sphincter anal est entamé ainsi que la cloison recto-vaginale.

Les deux premiers degrés se rangent comniune'ment sous la rubrique de ruptures incomplètes, le 3^ degré, sous celle de ruptures complètes .

Les premières atteignent donc la fourchette, peuvent s'étendre plus ou moins loin en arrière, arriver même jusqu'à l'anus, mais le sphincter anal reste intact.

Dans les secondes, le sphincter anal est rompu. Alors, ou bien le sphincter est seul déchiré, partiellement ou complètement, mais la cloison l'ecto-vaginale reste intacte, ou bien la déchirure entame la cloison plus ou moins loin. Elles comprennent donc l'étendue et l'épaisseur du plancher périnéal jusqu'au sphincter anal inclusivement.

Cette distinction a une grande importance, car les difficultés opératoires sont en raison directe de l'étendue des lésions.

On peut ajouter à cette division deux variétés de ruptures, assez rares :

1° La déchirure recto-périnéale, c'est-à-dire comprenant le sphincter et une ])artie du périnée alors que la partie supérieure reste intacte ;

2** La décliirure centrale, comprenant la rupture de la cloison recto-vaginale avec périnée intact.

Tous les ouvrages classiques donnent la description de ces différentes lésions ; inutile donc de nous j arrêter. Signalons seulement que les troubles fonctionnels consécutifs, en général atténués dans les déchirures incomplètes (prolapsus utérin, rectocèle, cystocèle)

deviennent des plus pénibles dans les déchirures complètes (incontinence des matières fécales et des gaz, prolapsus utérin, rectoccle, cjstocèle).

Depuis quelques années, la règle posée jDar nombre d'accoucheurs est d'intervenir immédiatement après l'accouchement dans toutes les déchirures du périnée. Dans un premier chapitre, nous passerons en revue les avantages et les inconvénients de cette pratique. Nous nous occuperons ensuite de la périnéorrhaphie tardive.

Dans un troisième chapitre, nous examinerons les différents procédés opératoires employés jusqu'à ce jour, pour en arriver enfin à la description complète et détaillée de la méthode de Voss-Tait.

Avant d'aborder ces différents points, nous consacrerons un chapitre à l'histoire de la périnéorrhaphie.

En terminant cette introduction, nous tenons à exprimer notre reconnaissance à M. le D"" Sanger, de Leipzig, pour les conseils qu'il nous a donnés. Le procédé que nous préconisons est celui qu'il emploie. Il nous a, en outre, ainsi que notre ancien professeur, M. le D"" Kiiffèrath, communiqué la statistique de ses opérations. M. Kiiffèrath nous a permis de puiser, pour la première partie de notre travail, des renseignements dans les registres de notre Maternité. Nous les prions tous deux de recevoir l'expression de nos sincères remerciements.

COxNTRIBUTIOxN A L'ÉTUDE DE LA PÉRINÉORRHAPHIE.