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l’on peut suivre ses traînées au loin. Certains auteurs ont cherché même à expliquer la généralisation péritonéale du cancer par la voie lymphatique. Les ganglions lymphatiques sont atteints de bonne heure , ils s’hypertrophient et souvent ils se soudent par une périadénite cancéreuse pour constituer des tumeurs plus ou moins volumineuses. Les divers groupes des ganglions abdominaux sont presque toujours atteints. Les ganglions des régions inguinales aussi (groupe supérieur) sont quelquefois engorgés par les lymphatiques qu'ils reçoivent de la paroi abdominale antérieure. Au niveau du diaphragme les noyaux secondaires insérés sur la séreuse péritonéale produisent très souvent, grâce aux espèces lymphatiques, de noyaux semblables sur la plèvre diaphragmatique. Dans les séreuses pleurales ces noyaux cancéreux deviennent à leur tour des points de départ de métastase et de pleurésie cancéreuse, caractérisée par un épanchement séreux ou hémorrhagique et des noyaux cancéreux (tertiaires) disséminés sur les plèvres pariétales et viscérales. Poupinel donne comme îiréquence de propagation pleurale le chiffre de 11.65 °/, dans le cas de kystes ovariques.

Après la description des néoformations secondaires de la séreuse péritonéale, voyons comment réagit cette séreuse confre ces produits morbides primitifs ou secondaires. .

L'inflammation péritonéale présente des degrés excessivement variables. Quelqueïois elle est intense, comme dans uné péritonite aiguë, d'autres fois, au

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contraire elle est très légère. Dans les formes intenses la séreuse est épaissie, vascularisée et colorée en rouge. Cette inflammation n'est pas également répartie sur tous les points. En général elle atteint son maximum autour des néoformations malignes. Quand l’inflammation de la séreuse est peu accusée, elle peut ne pas être générale et se présenter seulement sous forme de plaques disséminées. Enfin à l’autopsie -on peut même ne pas trouver de lésions bien marquées, à cause de l’atténuation du travail inflammatoire. La réaction de la séreuse ne se manifeste pas seulement par son altération inflammatoire, mais elle produit en même temps des fausses membranes et un épanchement ascitique habituellement séreux, très souvent hémorrhagique et quelquefois même purulent. Nous allons étudier sépa: rément ces produits inflammatoires, le dernier en particulier, vu ‘le haut ‘intérêt que, d'après nous, il présente.

Les fausses membranes sont des produits inflammatoires vulgaires, comme dans toutes les péritonites et nullement dus au processus cancéreux. Leur fréquence et leur abondance ne sont nullement proportionnelle aux productions cancéreuses secondaires. Les fausses membranes existent presque toujours dans le voisinage du néoplasme primitif, faisant adhérer plus ou moins complètement l'organe malade aux organes voisins. Dans le reste de la cavité péritonéale on les observe moins souvent. Les fausses membranes ont des dimensions très variables ; quelquefois filamenteuses, d’autres fois lamellaires, elles s’insèrent sur

l'enveloppe séreuse des viscères ou sur le péritoine pariétal et les replis péritonéaux. Leur consistance est friable ; leur coloration varie du gris rosé au rouge sombre. Les fausses membranes peuvent être envahies secondairement par la dégénérescence cancéreuse, cela surtout dans le voisinage de la tumeur primitive. Elles s’épaississent alors, sé rétractent pour confondre en une seule masse les divers organes sur lesquels elles étaient insérées. Ces fausses membranes jouent rarement un rôle important . Elles peuvent compromettre plus ou moins le fonctionnement de quelques organes intra-péritonéaux, du canal intestinal en particulier, par des adhérences par le vice de position qu'elles créent le long du tube digestif. Cependant elles ont pu être parfois d’une grande utilité en faisant éviter l’explosion d’une péritonite septique à la suite de la perforation d’un néoplasme ulcéré du tube digestif. La présence des fausses membranes est une circonstance très fâcheuse au point de vue de la thérapeutique chirurgicale. Les adhérences rendent difficile ou impossible la libération d’un organe cancéreux : l’ablation de l’organe dégénéré, la résection du tube digestif ou l’extirpation d’une tumeur pelvienne peuvent devenir impraticable. C’est dans les régions épigastrique et pelvienne que les fausses membranes se produisent le plus fréquemment et le plus abondamment et, par suite, c’est là qu’on trouve le plus d’adhérences pathologiques. Dans la cavité pelvienne les tumeurs cancéreuses contractent de très bonne heure des adhérences intimes avec Îles

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parois et les organes pelviens, l'épiploon et les anses intestinales.

À l’épigastre, les cancers du pylore, des conduits biliaires, du pancréas et des ganglions lymphatiques du hile hépatique déterminent de bonne heure l'inflammation, puis l’altération cancéreuse du péritoine épigastrique. Tous ces organes sont alors fusionnés par le ciment cancéreux et constituent un bloc informe. Dans une statistique de Guinard (1) qui comprend près de 300 cas, on n’a trouvé la tumeur stomacale que 14 fois mobile. Lebert, sur une statistique de 20 cas de cancer d’estomac, a constaté 12 fois des adhérences hépatiques et 7 fois des adhérences pancréatiques, tandis que les adhérences pariétales antérieures, diaphramatiques, spléniques, côliques et épiploïques n’ont été notées qu’une ou deux fois. |

Ascile. — La présence d’un épanchement péritonéal dans la péritonite cancéreuse généralisée est presque constante. D’après Spillmann et Gauzinotty (2) l’ascite accompagne toujours le carcinome du péritoine. D'après Cornil et Ranvier (3) « le carcinome du péritoine s’accompagne toujours de péritonite plus ou moins intense, caractérisée tantôt par un épanchement abdominal citrin plus ou moins abondant, tantôt par une exsudation fibrineuse. D’autres fois

(1) Guinard. — Trait. chir. du cancer de l'estomac. 1892. (2) Spilmann et Gauzinotty. — Dict. encyclop. art. péritoine. (3) Cornil et Rauvier. — Tr. anat. path.

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les productions cancéreuses du péritoine déterminent

des néoformations vasculaires et un exsudat. hémor-

rhagique... » Pour Terrier (1) la présence de l’ascite /

‘en cas de papillome des ovaires, affection qui se

complique très souvent de métastase péritonéale, est une règle en quelque sorte fatale qui ne lui a pas fourni d'exception. Quénu (2) partage cette opinion.

Parmi les nombreuses observations que nous avons recueillies, nous n'avons trouvé que deux (Obs. XIII, XIV) dans lesquelles l’absence de liquide péritonéal est notée. Malheureusement dans le premier cas l'examen histologique des néoformations secondaires n’a pas été fait ; celles-ci pourraient être d'origine tuberculeuse, le malade étant tuberculeux pulmonaire. Dans le second les détails cliniques sont insuffisants et nous nous demandons si l’épanchement péritonéal existant tout d’abord, n'aurait pas disparu sous l'influence d’une diarrhée profuse, comme par exemple dans l'observation XVI. Quoiqu'il en soit, s’il est difficile d'affirmer que la cavité péritonéale peut exceptionnellement être absolument sèche, il est des cas de péritonite cancéreuse (Obs. LXX, etc.) où le liquide est en si faible quantité qu’elle peut être considérée cliniquement comme sèche.

La quantité de l’épanchement péritonéal est variable. Sur 72 observations où elle est précisée à peu

(1) Terrier. — R. de chir. 1886.

(2) Quénu. — R. de chir. 1886.