ESA TL

Le ballonnement abdominal peut être déterminé par un épanchement ascitique ou par le météorisme intestinal. Ni l’un ni l’autre ne peuvent marquer le début de la généralisation cancéreuse dans le péritoine. L’ascite se forme presque toujours avant cette complication et peut exister sans en être suivie. Le météorisme intestinal n’a pas de valeur séméologique vu qu’on peut l’observer sans qu'il y ait de péritonite cancéreuse et qu'il peut manquer quand celle-ci existe. L’amaigrissement, la pâleur, les troubles digestifs mentionnés comme d’autres symptômes du début n’en sont pas en réalité, parce que ces troubles de nutrition sont déterminés par l'affection cancéreuse originelle et la péritonite cancéreuse ne fait que les accentuer.

En résumé, la péritonite cancéreuse n'étant qu'une complication des tumeurs malignes des organes abdominaux, débute insidieusement et ne se manifeste par aucun signe particulier qui puisse la faire reconnaître.

Si le début de la péritonite cancéreuse nous échappe, son évolution détermine, par contre, un ensemble symptomatique suffisant presque toujours, pour connaître la présence de la généralisation cancéreuse dans la cavité péritonéale.

Le ballonnement et la douleur sont les signes qui attirent habituellement l'attention du malade. Il constate le développement progressif de son ventre, en même temps que les sensations douloureuses se

RD EMEA

| généralisent dans tout l'abdomen. Celles-ci ont presque toujours leur maximum au niveau de la tumeur primitive ; dans le reste de l’abdomen elles sont vagues et Sans siège précis. Les malades se plaignent de la région ombilicale, des hypochondres, de l’hypogastre suivant le cas. Souvent la douleur s'irradie vers l'épaule, le dos, le long des nerfs sciatiques ou cruraux. Le gonflement de l'abdomen est déterminé par le météoresine et l’ascite. Le premier peut être plus ou moins intense, quelquefois lié à un trouble fonctionnel, quand il y a atrésie du tube digestif, et d’autres fois, provoqué par le paresie intestinale d’origine cachectique. L’ascite augmente progressivement de quantité. Elle peut se présenter sous des volumes excessivement variables. Quelquefois on a de la difficulté à constater cliniquement sa présence. Mais habituellement elle constitue une couche épaisse de liquide dans les parties déclives de l’abdomen, et enfin, parfois, elle le distend outre mesure et nécessite la paracentèse. Le liquide retiré présente habituellement une couleur citrine ou rouge hémorrhagique. Le ventre malgré sa distension extrême ne prend pas la forme de celui des batraciens, comme dans l’ascite ordinaire. Sa circulation veineuse paraît accentuée sous la peau; celle-ci souvent amineie et pâlie peut présenter des vergetures. La cicatrice ombilicale peut céder devant le liquide ascitique et former, en se dépliant, une hernie fluctuante et translucide, Rarement on a constaté au niveau de l’ombilic une tumeur cancéreuse ulcérée.

PNY :7 | Aer

Le liquide ascitique est habituellement libre et mobile dans la cavité péritonéale. La sensation de flot existe presque toujours. Dans certains cas (cancer du grand épiploon ou de l'intestin grêle) on peut constater le ballotement de la tumeur dans Patmosphère ascitique.

La palpation de l’abdomen, surtout après l’évacuation de l’ascite, peut faire connaître la présence de petites tumeurs ou d’indurations pariétales, signe d’une grande importance, nous pourrions l'appeler pathogomonique. Par le toucher vaginal ou rectal on peut constater dans les culs-de-sac la présence des mêmes indurations de nombre et de dimensions variables ; quelquefois aussi on y sent une résistance particulière, due à la distension des culs-de-sac par l’'épanchement

péritonéal. Les organes pelviens peuvent être immo-

bilisés ou fixés dans de positions vicieuses par des adhérences pathologiques:

Les ganglions de la région inguinale peuvent tre envahis par dégénérescence cancéreuse. Alors ils sont très durs au toucher; leur volume peut atteindre celui d’une noix, et même, plusieurs ganglions réunis par une véritable périodénite cancéreuse, peuvent former des tumeurs beaucoup plus volumineuses à la racine des cuisses.

Les troubles de la nutrition, amaigrissement, atro-

phie musculaire, faiblesse, pâleur cachectique, sécheresse et perte d’élasticité cutanée, commencés par la tumeur-mère, sont accentués rapidement par la métastase péritonéale, pour précipiter la terminaison fatale. Les troubles digestifs sont dus habituellement à la

eee

souflrance générale de l'organisme, mais souvent aussi ils Sont déterminés par les altérations des organes digestifs. L’anorexie est constante, la digestion difficile et accompagnée de nausées et de vomissements. La constipation est la règle, tandis que la diarrhée est rare et ne s'observe d'habitude que dans la période terminale de la maladie.

Les troubles fonctionnels sont très variables et dépendent habituellement du siège de la tumeur originelle. La dyspnée est habituelle et dépend du degré du ballonnement du ventre; elle peut être augmentée par une complication thoracique, la pleurésie cancéreuse.

En particulier, selon l'organe malade on peut observer des phénomènes d’occlusion pylorique ou intestinale, de l’ictère et de la rétention de l'urine. La fièvre est très rare. Les membres inférieurs peuvent s'œdématier par l’hydropisie cachectique ou par la compression de la veine cave inférieure.

Enfin, vers la période terminale, le malade, protondement cachectisé par l’intoxication cancéreuse et les divers troubles fonctionnels, dépérit rapidement ; son intelligence s'éteint et il meurt dans le coma. Rarement la terminaison fatale est due à une affection intercurrente. | Après cet exposé résumé des symptômes de la péritonite cancéreuse, nous allons nous occuper de chacun d’eux d’une manière particulière pour les étudier plus complètement et pour pouvoir faire ressortir leur valeur diagnostique.

pots

Douleur. — Des souffrances déterminées par la

péritonite cancéreuse se surajoutent à celles provoquées par la tumeur-mère. Mais presque toujours ces dernières les dépassent en intensité et restent seules le sujet des inquiétudes du malade, de sorte que, sans un examen attentif de la part du médecin, la douleur due à la péritonite cancéreuse peut passer inaperçue. Il ne faut pas se contenter des déclarations du malade, mais s'assurer de la réalité par une exploration méthodique. C'est pour cette même raison que dans la plupart des observations que nous avons recueillies, le symptôme douleur est localisé seulement au niveau de l'organe dont le cancer s’est généralisé dans le péritoine. Pour le même motif la douleur due à la tumeur-mère est très souvent prise à tort pour le signe de début de la péritonite cancéreuse. . La douleur est presque constante dans le cancer des divers organes abdominaux, tandis que dans la péritonite cancéreuse partielle ou généralisée elle est loin d’être aussi fréquente. Les souffrances déterminées par cette complication sont habituellement sourdes, gravatives et mal localisées. Rarement elles sont vives et arrachent des cris aux malades. Dans beaucoup d'observations les douleurs intenses mentionnées sont dues à la tumeur-mère ou aux troubles fonctionnels de l'organe qui en est atteint. Parfois aussi les sensations douloureuses sont nulles et les malades ne se plaignent nullement. :

La douleur provoquée par l'exploration est rs coup plus constante. Elle n’a pas la même intensité

EUEERR

sur tous les points de la paroi abdominale. Les points où elle est la plus vive, souvent exaspérante, correspondent à des portions de la séreuse lésées par des néoformations cancéreuses secondaires et par l’inflammation péritonéale concomittante. L’exploration est douloureuse surtout au niveau de la tumeur primitive où les lésions péritonéales sont à leur maximum. Les couches superficielles de la paroi abdominale sont indolentes; les parties profondes seules sont sensibles. Par le toucher vaginal ou rectal aussi on peut constater la sensibilité douloureuse du péritoine pelvien. En comprimant la région qu’on explore ou en imprimant des mouvements aux organes pelviens, on peut provoquer des soufirances plus ou moins vivés.

La douleur de la péritonite cancéreuse est habituellement continue. Les paroxysmes sont rares. D'ordinaire elle garde sa faible intensité durant toute la maladie; ce n’est que rarement qu’on observe dans la période terminale l’exaspération des soufirances due à une complication. Les paroxysmes, quand ils existent, sont déterminés par une poussée péritonéale ou par des troubles fonctionnels. Chez deux de nos malades (obs. ...), ils étaient accompagnés d’augmentation soudaine du ballonnement du ventre, d’'hypothermie, de sueurs froides, de paleur de la face, d'extinction de la voix, de dyspnée et de sensation d'angoisse profonde. Chez toutes les deux l’épanchement ascitique était hémorrhagique et visqueux.

Les irradiations douloureuses constatées chez les

SC aDe

malades atteints de péritonite cancéreuse sont tributaires des organes primitivement cancéreux. Pour les organes de la zone épigastrique, estomac, foie, voies biliaires et pancréas, ces irradiations se font vers les divers points du tissu supérieur de l'abdomen et vers les parois thoraciques jusqu'aux épaules. Pour les organes de la zone mésogastrique, intestin et grand épiploon, elles restent d'habitude limitées dans la cavité abdominale. Dans le cancer les douleurs siègent dans la région lombaire d’où elles s'irfadient vers la cuisse, les organes génitaux, le thorax. Enfin pour les organes pelviens les souffrances se font sentir dans le tiers inférieur de l’abdomen : la portion hypogastrique de la paroi abdominale antérieure, la région lombo-sacrée, et dans les mémbres inférieurs.

Tumeur. — La constatation des néoplasmes secondaires de la cavité péritonéale n’est pas chose facile à l’exploration. Leur petit volume, l'épaisseur de la paroi abdominale antérieure, la présence d'un épanchement ascitique considérable les Soustraient aux doigts explorateurs. Mais quand la paroi abdominale est mince et l’épanchement intra-péritonéal moyen, on peut arriver à constater, au moins à soupçonner la présence des néoformations cancéreuses secondaires, grâce à linduration des tissus et à la sensibilité de la région. Il ne faut pas les confondre avec les noyaux métastatiques que la voie sanguine ou lymphatique ont pu disséminer dans l'épaisseur de la

MYT TES paroi abdominale. Rarement les néoformations secon- -daires peuvent acquérir un volume considérable (Obs. LXXIIT). Ordinairement elles sont petites et inaccessibles à la palpation. Dans les cas à évolution lente les nodosités ‘cancéreuses acquièrent un volume suffisant pour être palpables.

Dans ces cas c'est le grand épiploon qui, infiltré ou parsemé de noyaux cancéreux, facilite le diagnostic par sa situation superficielle. Par le toucher vaginal ou rectal, on peut reconnaître plus facilement les tumeurs secondaires de la cavité pelvienne. Rarement l'examen d’une hernie, comme dans l’observation XXE, a facilité le diagnostic par la constatation de noyaux secondaires dans le sac herniaire.

Si la constatation des tumeurs secondaires n’est souvent pas à notre portée,celle de la tumeur primitive, au contraire, est presque toujours possible et en général facile, pourvu qu’on fasse une exploration attentive. Les tumeurs primitives des organes qui entourent le canal de Winslow (cancers du pylore du duodénum, des voies

biliaires, du pancréas, du coude droit du côlon transverse) deviennent d'autant plus appréciables à la palpation qu’elles contractent des adhérences avec les organes voisins. Ces adhérences ne tardent pas à être envahies par le cancer pour constituer avec tous les tissus normaux où pathologiques un bloc dur, irrégulier, bosselé, . immobile, douloureux à la pression et aux mouvements de déplacement. Quelquelois ces tumeurs cancéreuses peuvent être animées de battements isochrones ou pouls, grâce aux rapports intimes qu'elles peuvent acquérir

Aslanian, — 5,