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avec l’aorte ou les branches du tronc cœliaque (obs. LI). Quelquefois aussi on peut observer des mouvements : d’abaissement et d’élévation, correspondant aux mouvements respiratoires et déterminés par les contractions rythmiques du diaphragme. La percussion à leur niveau donne de la matité ou de la sonorité selon le degré de météorisme intestinal et selon la grosseur de leur volume. Dans le premier cas la matité se continue avec celle du foie.

: Dans le cancer primitif du foie, la variété en masse aussi bien que la variété nodulaire, déterminent l’hypertrophie irrégulière du foie, en général du lobe droit. La surface hépatique est déformée, son bord tranchant est souvent émoussé et irrégularisé par des nodosités. La consistance du foie hypertrophié est dure et ligneuse. La pression et les mouvements de déplacement sont à peine douloureux. La tumeur hépatique suit les mouvements respiratoires.

Le cancer de la grande courbure de l'estomac est ordinairement appréciable à un palper attentif. Les dimensions sont presque toujours multipliées par les adhérences qu’il contracte avec le côlon transverse et par l’envahissement du grand épiploon. Les cancers de la face postérieure et ceux du cardia peuvent rester cachés à l'exploration.

La rate lymphadémique s’hypertrophie régulièrement et est facilement reconnue par sa forme et sa situation.

Les tumeurs intestinales sont toujours appréciables à la palpation, grâce à leur situation anatomique. Celles du gros intestin, d'une longueur plus ou moins consi-

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sidérable, sont généralement immobilisées par des adhérences qu'elles contractent avec les parois abdominales (cæœcum, côlons ascendant et descendant) ou les organes voisins (côlon transverse, Siliaque). Leur consistance est dure et la surface rendue irrégulière par des adhérences ; la percussion donne de la submatité à leur niveau ; la palpation détermine des borborygmes par le déplacement des gaz intestinaux. Les tumeurs de l'intestin grêle et de l'S iliaque peuvent rester libres et ballotter dans la cavité péritonéale ou être immobilisées par l’envahissement et la rétraction du mésentère.

Les cancers des reins qui ont envahi le péritoine ont toujours un assez grand volume pour être palpables. Ils sont placés latéralement dans les flancs en contact intime avec la paroi abdominale postérieure présentant une surface antérieure plus ou moins régulière, tantôt libre et tantôt couverte d’anses intestinales adhérentes.

Les tumeurs du grand épiploon sont étalées en plaque ou allongées en bandes transversales, elles sont mobiles, ballotantes, superficielles, tantôt lisses, tantôt bosselées, douloureuses à la palpation, mate à une percussion superficielle et sonore quand celle-ci est profonde. Elles se terminent en bas par un bord épais au niveau de l’ombilic ou plusieurs centimètres au-dessous, selon que le grand épiploon est rétracté ou hon. À gauche elles se cachent sous le rebord costal, à droite elles se terminent nettement. Pourtant le cancer n'infiltre pas toujours le grand épiploon; il forme quelquelois des noyaux séparés

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que Lancereaux a comparés aux plombs appendus aux mailles d’un épervier (1).

Les tumeurs nées dans l’épaisseur du mésentère ont toujours été constatées pendant la vie, car elles sont facilement accessibles à la main.

La palpation des tumeurs pelviennes peut être difficile si elles ne sont pas assez volumineuses pour franchir. les limites du pelvis et si l’épanchement ascitique est considérable. Une autre circonstance peut se surajouter à ces difficultés, c’est la dégénérescence secondaire du grand épiploon qui, arrivant jusqu’à l’'arcade pubienne, peut faire méconnaître la tumeur primitive cachée sous ce tablier. Les kystes glandulaires de l'ovaire qui se compliquent de péritonite cancéreuse sont toujours assez volumineux pour être perçus par le palper abdominal; tandis que les tumeurs constituées par les kystes papillaires des ovaires, les cancers de l'utérus et du rectum peuvent ne pas dépasser les limites de la cavité pelvienne et rester cachés, par l'abondance du liquide ascitique, aux doigts qui explorent par la paroi abdominale. Dans ces cas il faut procéder à la paracentèse abdominale et après chercher à connaître la présence et l’origine de la tumeur pelvienne par le toucher et la palpation bimanuelle. En terminant nous faisons remarquer que la constatation des tumeurs primitives n’est difficile réellement qu aux deux points extrêmes de la cavité abdominale : à l’épigastre et à l'hypogastre.

(1) L'avocat. Et. cl. dés tumeurs malignes du grand épiploon. Th. P. 1892.

Ascite. — Le début de l’épanchement péritonéal se fait insidieusement ; ce n’est que dans la forme aiguë de la péritonite cancéreuse qu’il apparaît au milieu des symptômes d’une péritonite aiguë. L’ascite augmente lentement de quantité, excepté dans des cas rares ou à Ja suite d’une poussée inflammatoire ou d’une hémorrhagie intra-péritonéale (ob. LXIV, LXVI, LX VIII) le volume du ventre augmente brusquement. C’est une gène intra-abdominale, une tension pénible, surtout après les repas qui obligent les malades à élargir leurs vêtements au niveau de la ceinture et qui finissent par faire constater la distension anormale de l’abdomen. L'ascite est presque toujours d’une quantité suffisante pour être constatée sans peine. La matité n’occupe pas toujours toutes les parties déclives de l'abdomen. Souvent on peut constater dans la fosse iliaque, à gauche surtout, et dans les flancs, une sonorité plus ou moins marquée, quelquefois hydro-aérique, due à la présence d’une partie du tube digestif distendue et mise en contact avec la paroi abdominale. Cette sonorité anormale n’est pas invariable chez le même malade. Par des examens successifs nous avons constaté maintes fois des modifications dans les relevés de la percussion, sous l'influence du repos, du décubitus, des purgatifs, etc. Ainsi la sonorité constatée dans les fosses iliaques ou dans les flancs, au premier examen, peut disparaître ou reparaître les jours suivants. C’est dans la fosse iliaque gauche surtout que nous avons remarqué la succession de la matité et de la sonorité légère dans la même séance. Ces modifi-

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cations peuvent être expliquées par les variations de position de l’Siliaque et quelquefois du côlon transverse en prolapsus dans la cavité abdominale. Ces anomalies de percussion s'expliquent facilement. L’ascite de la péritonite cancéreuse se développe très rapidement et la brièveté absolue ou relative du mésentère ne permet pas aux anses intestinales de flotter librement à la surface du liquide intra-péritonéal conformément aux lois de la pesanteur. De plus les anses intestinales peuvent être gênées dans leurs mouvements par des adhérences contractées avec la paroi abdominale, adhérences fréquentes dans la péritonite cancéreuse (Tillaux). Une tumeur primitive volumineuse peut aussi déterminer des déplacements et créer des rapports anatomiques anormaux. Enfin il faut savoir que les anses intestinales ne sont pas toujours remplies de gaz. Dans ce cas, grâce à leur poids spécifique, elles ne flottent plus à la surface du liquide ascitique, alors que certaines parties du gros intestin excessivement distendues peuvent arriver à se mettre en contact avec la paroi abdominale. Pour constater la présence d’un épanchement intra-péritonéal, quand celui-ci n’est pas abondant, Garciadiego (1) conseille de pratiquer le toucher rectal chez l’homme et le: toucher vaginal chez la femme. Il faut alors placer le malade de manière que son tronc forme avec le plan du lit un angle de 45° pour que le liquide ascitique s’amasse dans les parties les plus déclives de la cavité | péritonéale (cavité pelvienne). On peut par ce moyen

(1) Sem. méd. 1894-96.

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percevoir à travers la paroi rectaleou vaginale la sensation de fluctuation propre à l'existence d’un épanchement. On peut aussi constater les déplacements que subit le liquide suivant les diverses attitudes prises par le malade.

Quand l’épanchement ascitique est considérable, il peut déterminer par la compression divers troubles fonctionnels. Les intestins sont refoulés vers l’épigastre, la rate et le foie sont comprimés, la base du thorax élargie, le diaphragme repoussé dans le thorax, d’où dyspnée pulmonaire et cardiaque, aggravation du mauvais état des voies digestives, inertie intestinale et vomissements, compression de la vessie avec troubles de la miction, voir même gêne circulatoire dans la veine cave inférieure.

Météorisme. — Accompagnant très souvent l’ascite, le météorisme contribue à la distension du ventre, quelquefois pour une large part. Conséquence de la parésie intestinale, il subit continuellement des fluctuations selon les circonstances qui l’ont déterminé, selon le fonctionnement de l’appareil digestif et l’intervention thérapeutique. L’inflammation péritonéale est la cause habituelle ; après viennent tous les autres troubles intra-péritonéaux qui gênent la circulation des matières fécales ; atrésie du tube digestif, adhérences anormales des anses intestinales, compression d’une partie du tube digestif, etc.

Quelquefois on peut voir les anses intestinales distendues se dessiner sous la paroi abdominale antérieure grâce à l’'émaciation extrême du malade.

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Température. — L'évolution de la température est variable dans la péritonite cancéreuse, cependant ‘en thèse générale on peut dire que quand celle-ci se développe très rapidement il y a presque toujours de l'hyperthermie ; dans le cas contraire, c’est-à-dire le plus souvent on constate une température normale et quelquefois même de l’hypothermie. La fièvre dans la péritonite cancéreuse atteint exceptionnellement 40° (obs. VIT). En général elle oscille au-dessus de 39°. Elle a presque toujours le type rémittente. Elle peut se manifester vers le commencement de la maladie pour s'atténuer ou disparaître plus tard. Souvent des poussées fébriles se manifestent sous l'influence de l’aggravation des autres symptômes (obs. LXTV).

La température des cancéreux, généralement considérée comme normale, n’a pas été souvent l'objet de recherches minutieuses; aussi les exemples de l’hypothermie sont peu nombreux (obs. XXXIX, XLVI). Bord et Pic (1), dans leur excellente étude sur le cancer du pancréas, ont relevé une hypothermie fréquente allant quelquefois jusqu’à 32°6 (obs. XLVI). L'hypothermie se manifeste souvent vers la période terminale de la maladie. Dans l'observation XLVI la température à alteint les premiers temps près de 40° puis elle a diminué progressivement pour ne marquer la veille de la mort que 32°6. |

Le. pouls reste toujours régulier. Dans la période cachectique il diminue d'amplitude et devient filiforme.

- (1) Bordet Pic. Rev. de méd. 1888.

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