VOIES D'ABORD

Il faut proscrire d'emblée Ia «trachéotomie inter-cricothyroïdienne », qui n’est pas une ouverture de la trachée, mais du larynx, au niveau de la membrane réunissant en avant les deux pièces du squelette laryngé : c’est donc une larvngotomie.

— Immédiatement au-dessus du cricoïde commence la portion cervicale de la trachée qui s'étend jusqu’au sternum. Seul listhme du corps thyroïde situé entre les tissus superficiels et les deuxième, troisième et quatrième anneaux de la trachée pourrait opposer une barrière, si l'efficacité de l'hémostase ne permettait de le traverser en toute quiétude. Ainsi, on peut envisager troies voies d'accès cervicales : Pune, haute, sous-cricoïdienne; lautre, moyenne, transthyroïdienne ; la troisième, basse, sous l’isthme thyroïdien.

Ïl est du ressort de l'opérateur, compte tenu du siège des lésions, de fixer laquelle de ces trois voies il va emprunter.

— Mais il est des cas où la portion cervicale de la trachée est elle-même le siège d’une sténose intrinsèque ou extrinsèque, où il y a avantage à exclure de cette portion l’orifice pratiqué dans la trachée, afin de laisser le champ opératoire libre pour une intervention ultérieure. C’est dans ces cas que la trachéotomie s'apparente à une grande opération et s'éloigne de la simple ponction. Ceci est d’autant plus vrai que, plus on descend, plus la trachée s'éloigne des plans superficiels et plus les difficultés techniques augmentent. Le problème consiste donc à ouvrir la trachée dans sa portion thoracique.

RS

L'incision de la peau se fait juste au-dessus du sternum et, le malade ayant la tête défléchie, on va chercher la trachée le plus bas possible. Lorsque le malade remet sa tête en position normale, l’orifice pratiqué dans le conduit trachéal se trouvera derrière le sternum ; c’est la trachéotomie sussternale du Professeur PORTMANN.

2° PoiNTS DE DÉTAIL TECHNIQUES.

— D'abord la question anesthésie. Ce n’est pas tant de l’anesthésie des plans superficiels qu'il s’agit, puisqu’en pratique elle n’est même pas effectuée lorsque le malade asphyxie. Il s’agit beaucoup plus de linjection intratrachéale de cocaïne au 1/10. |

Certains la redoutent, car, disent-ils, elle supprime le réflexe trachéal et empêche l'expulsion de toute sécrétion tombant dans les voies aériennes. Partant, elle peut favoriser une complication pulmonaire.

D’autres la font systématiquement, afin de ne pas être gênés, au moment de lincision, par les quintes de toux que réveille obligatoirement le dégagement de la face antérieure de la trachée et son incision. L'Ecole de Bordeaux reste fidèle à l'injection : son action sur la suppression du réflexe trachéal n’est que passagère et elle ne peut se voir imputer l'apparition d’une complication pulmonaire. Elle permet en outre de travailler calmement, de pratiquer la «trachéotomie tranquille ». Toutefois, cette manœuvre est à contre-indiquer lorsque le malade est fatigué ou lorsque son état pulmonaire commande de maintenir le réflexe trachéal et la toux.

— Puis, la question «hémostase». Elle est de la plus grande importance et doit se faire pas à pas. Un principe guidera l'opérateur : s’efforcer de n’aborder le plan trachéal qu'après hémostase parfaite.

Il est deux cas où l’on court les plus grands risques d’hémorragie

— D'abord au cours de la trachéotomie trans-thyroïdienne, où l’on se heurte à l’isthme thyroïdien.

Il faut alors dilacérer à la sonde cannelée le bord supérieur

en

de listhme, sans ouvrir la capsule ; puis on sépare cet isthme de la face antérieure de la trachée. On glisse deux écraseurs thyroïdiens ou deux pinces de Kocher, qui font office d’écraseurs et emprisonnent, sur la ligne médiane, l’isthme thyroïdien, une bande passant sur sa face antérieure, l’autre entre la face postérieure et la face antérieure de la trachée. On incise au bistouri, entre les deux pinces, là capsule et le parenchyme thyroïdien, et on suture au catgut les deux branches thyroïdiennes par transfixion avec une aiguille de Reverdin coudée (PORTMANN).

— En second lieu, au cours de la trachéotomie sus-sternale, où l’écueil est constitué par la présence des veines thyroïdiennes inférieures, branches du tronc veineux brachio-céphalique gauche, qui descendent au-devant de la trachée. Le travail de découverte de la trachée doit se faire strictement à la sonde cannelée afin d’éviter l’hémorragie ; si celle-ci se produit, on pince et on ligature au fur et à mesure. De plus, le doigt doit toujours surveiller la position des gros troncs artério-veineux rétro-sternaux, afin de ne pas les inclure dans le champ opératoire et risquer de les blesser au moment de l’incision de la trachée. |

— Cette incision pose aussi de petits problèmes. Le sens vertical est celui adopté dans la Clinique O.-R.-L. de Bordeaux. Ainsi, la canule pourra entrer à frottement dur, mais linconvénient étant de provoquer une nécrose — très limitée, ïl est vrai — des rebords cartilagineux de la trachée. M. le Professeur PORTMANN préconise de faire au niveau d’un anneau une résection elliptique dont les dimensions correspondent à peu près au calibrage de la canule à introduire. Il importe, même avec ce procédé, de conserver l'entrée à frottement dur, d'abord pour maintenir la canule fixée, ensuite pour qu'il n’y ait pas d’emphysème sous-cutané.

Une importance certaine doit être accordée aux dimensions de la canule. On doit éliminer, pour une trachée donnée, aussi bien une canule à lumière trop petite — il faut rétablir la fonction respiratoire — qu’une canule dont le calibre tentera d’'égaler celui de la trachée. Le contact du corps étranger avec la paroi muqueuse serait trop intime et provoquerait des lésions d’ulcération et de congestion.

— Enfin, avant la fermeture du plan cutané, on mettra en place une mèche de gaze iodoformée, qui, entre canule et tissus cellulaires, empêchera l’hématome postopératoire, toujours ennuyeux.

— Le pansement comprendra la mise en place d’une bavette de gaze au-devant du nouvel orifice respiratoire, afin de tamiser l'air et d'éviter l’inhalation de poussières trop importantes.

Ce chapitre, pour intercurrent qu’il paraisse, nous à paru trouver sa place dans le cadre de notre travail.

— Du point de vue chirurgical, il ne faut pas tenir la trachéotomie pour une opération bénigne. C’est à la fois la plus facile et la plus angoissante des interventions, car ce n’est pas toujours une « opération tranquille », pratiquée en milieu hospitalier. Il arrive d’opérer d'urgence dans son lit, avec des instruments de fortune, un malade en pleine asphyxie. Heureux encore si l’on n’a pas affaire à un cou court, dont le jeu de déflexion est bloqué par une arthrite cervicale.

— Du point de vue physiologique, c’est la décision opératoire seule, l'intervention seule, qui va mettre le sujet devant la nécessité de s'adapter à un nouveau mode respiratoire.

Il n’est donc pas indifférent d’avoir mis au point, une fois pour toutes, les différentes modalités techniques auxquelles il est bon de se plier pour ne pas exposer le nouvel opéré à des « complications de luxe ». Il faut tout mettre en œuvre dans le détail pour éviter que s’amoindrissent les facultés de récupération dont le malade va avoir besoin.