B. — COMPLICATIONS SECONDAIRES
Plus que tout autre opéré, le trachéotomisé présente des facteurs favorables à l’éclosion de complications pulmonaires infectieuses. Le Professeur BROUSTET les classe suivant leur mode évolutif. Il semble, en effet, que ce soit la seule manière de les distinguer avec fruit. Ce sont :
— D'une part, des phénomènes précoces, dont l'apparition
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n'excède pas le cinquième jour après l'intervention et dans le cadre desquels rentrent tous les aspects classiques des pneumopathies : pneumonies, broncho-pneumonies, syndromes bronchitiques, abcès du poumon, œdème aigu infectieux avec brusque inondation pulmonaire.
Toutelois, la discrimination de telles entités n’est pas chose facile en s’aidant de la clinique pure. Le praticien non habitué à de tels malades pourra mettre en évidence, par la percussion, un bloc de matité, mais il s’égarera dans l'interprétation des signes stéthacoustiques. En effet, chez le trachéotomisé, on ne peut relever qu’une symptomatologie décapitée. Du fait de Pexistence de la canule qui exclut listhme laryngé, et par le fait même le souffle laryngo-trachéal, il serait impossible, au niveau d'une matité, d'entendre le souffle tubaire du nneumonique, le soufile voilé du pleurétique. De plus, le bruit de brassage qui existe au niveau des conduits aériens couvre les champs pulmonaires d’une façon trop intense pour qu'il soit possible de discriminer exactement les caractères des râles d’origine parenchymateuse. Seule, la radiographie est d’un secours diagnostique réel.
— D'autre part, des complications assez fréquentes de caractère progressil se maniiestant plus tardivement. Le Professeur BROUSTET en donne la description suivante : « Le début n’est pas immédiat. Le lendemain de lopération, on note un fébricule, 38°, qui persiste cinq à six jours, sans signes fonctionnels. Puis, à partir du cinquième, du quinzième, du vingtième jour, se fait une recrudescence thermique progressive ou brusque, avec augmentation des sécrétions bronchiques, qui deviennent franchement purulentes. La toux augmente de fréquence ; il n’y a ni signes fonctionnels, ni cyanose, ni dyspnée. A l'examen physique, rien que de très rassurant : on entend un brassage bronchique important, mais pas de matité, pas de râle de congestion aux bases, pas le moindre signe de bloc.
» En présence d’un tel tableau, un médecin non exercé à suivre de tels malades serait facilement optimiste.
» Mais l’évolution vient bientôt contredire ces prédictions favorables : la température monte, l’expectoration devient plus abondante, la dyspnée apparaît. A l’auscultation, on découvre
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petit à petit des signes de condensation des bases, une perméabilité moins grande, une submatité puis une matité, des râles crépitants de plus en plus nombreux. »
Ainsi, ces syndromes tardifs se caractérisent par l'apparition, après une phase de latence, d'un état pulmonaire infectieux, sans aspect ni localisation très nets. Cet état traîne en longueur, cachectise le malade et si les moyens anti-infectieux actuels ne jugulent pas l'infection, c'est la cachexie ou la défaillance cardiaque qui emportent le malade.
IT — ETIOLOGIE DE LA MORBIDITE POSTOPERATOIRE
Nous basant sur les trachéotomies pratiquées dans le Service d’hospitalisation O.-R.-L. du Tondu, qui portent sur un laps de temps allant de 1934 à fin 1947, nous essaierons de mettre en lumière les causes principales de la morbidité postopératoire. Voici les statistiques qui ressortent de cette étude.
A. — FACTEUR DETERMINANT
Considérant l'importance de l’apport réalisé par l’introduction des bactériostatiques et des antibiotiques en chirurgie, nous avons scindé en deux les statistiques, de manière à établir une comparaison :
4° Sur 196 cas dénombrés de 1934 à 1941, date de lutilisation systématique des sulfamides dans le service, nous obtenons les pourcentages suivants :
a) Suites normales, non compliquées : 98 cas, soit 50 % ; b) Suites anormales, comportant : 98 cas, soit 50 %.
Accidents pulmonaires purs :
— mineurs, avec récupération : 17 cas, soit 8,60 % ; — majeurs :
— À terminaison fatale : 36 cas, soit 18,80 % ; — avec récupération : 10 cas, soit 5 %.
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Accidents pulmonaires liés à des accidents locaux de l'orifice de trachéotomie :
— majeurs :
— À terminaison fatale : 9 cas, soit 4,50 % ; — avec récupération : 9 cas, soit 4,50 %.
Accidents cardiaques à terminaison fatale : 7 cas, soit 3,60 %.
Accidents cachectiques à terminaison fatale : 10 cas, soit 5 %.
2° Sur 157 cas dénombrés de 1941 à 1947, où a été institué un traitement anti-infectieux moderne, pré et postopératoire : a) Suites normales, non compliquées : 101 cas, soit 64,30 % ;
b) Suites anormales, comprenant : 56 cas, soit 35,70 %.
Accidents pulmonaires purs :
— mineurs, avec récupération : 148 cas, soit 11,50 % ; — majeurs :
— à terminaison fatale : 14 cas, soit 8,90 % ; — avec récupération : 9 cas, soit 5,80 %.
Accidents pulmonaires liés à des accidents locaux de lorifice de trachéotomie :
— majeurs :
— à terminaison fatale : 5 cas, soit 3 % ; — avec récupération : 9 cas, soit 3,80 %.
Accidents cachectiques : 7 cas, soit 4,50 %.
Accidents cardiaques : Nous n'avons pas relevé de faits suscep- tibles de rentrer dans ce cadre.
De l'analyse de chaque tableau et de la comparaison des divers tableaux entre eux, apparaît l'extrême importance du facteur « infection ». Nous avons estimé qu’il était plus efficace de le mettre en évidence par ce procédé, l'analyse bactériologique des expectorations n'ayant pas été pratiquée systématiquement. Cette dernière aurait d’ailleurs été sujette à erreur.
On constate ainsi à chaque période que le facteur « infection » compte pour plus de 80 % des complications qui guettent le trachéotomisé, mais, alors qu'avant l'emploi des anti-infectieux modernes une affection entraînait une mortalité opératoire de 23 %, depuis 194 cette mortalité est de 11 % seulement.
nr B. — FACTEURS PREDISPOSANTS
Nous avons ensuite tenu à rechercher les causes accessoires mises au service de l'infection, toujours en tenant compte des traitements anti-infectieux mis en œuvre.
Nous étant documenté dans un service d'adultes, il est difficile de faire intervenir l’âge ; d’autre part, les statistiques concernant les inflammations aiguës, apanage de l'enfant, portent sur un trop petit nombre de cas pour qu’il soit possible de tabler sérieusement sur elles. L'intérêt se concentre surtout sur les pourcentages établis au sujet de trachéotomisés porteurs de’ néoplasmes malins du larynx.
Suivant les documents consultés, ces facteurs ont été envisagés d’après le caractère d’urgence ou de non-urgence présenté par l'intervention, et suivant la nature de la lésion justifiant cette intervention.
Ils portent : sur 185 cas avant 1941 ; sur 150 cas après 1941.
a) CARACTÈRE D'URGENCE :
Avant 1941 Depuis 1941 (19 cas) (13 cas) Terminaison: fatale... .. 11caS 59:00 Case Dr RÉCDPE ATOME A LU: D ICASE A) LAN I ICS D 100
Ainsi, ce caractère semble présenter à l'infection un mordant assez puissant, pour contrebalancer l’action des bactériostatiques et des antibiotiques actuels. De plus, il exagère à ce point la virulence de l'infection que, dans la moitié des cas, il conduit à une échéance fatale. Il est aussi permis de penser que la phase asphyxique avant l'intervention crée un déséquilibre neuro-végétatif propre à dérégler le jeu de lalvéole et à favoriser un substratum anatomique propice à l'infection.
b) CARACTÈRE DE NON-URGENCE :
Avant 194 Depuis 1941 166 cas) (137%cas) Suites normales, non compli- EN We.
STONE RS NEA E NS MSI 0Seas =1101000 09 cas — 73 Suites anormales :
— avec récupération ...... 195648 = 14115520 cas =11429%
= Hermhiason fatale … dicas — 25 % 18 cas = 13 %
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Le caractère de non-urgence, au contraire du précédent, s'il admet un pourcentage infectieux de 36 % avant 1941, n’en admet plus que 27 % ensuite, et la mortalité baisse de moitié par rapport à la période précédente.
c) LÉSIONS JUSTIFIANT L'INTERVENTION.
Faute de documentation assez importante relative aux inflammations aiguës ou chroniques (banales ou spécifiques), nous nous sommes borné aux lésions néoplasiques malignes, essayant d'établir une discrimination entre les lésions à participation laryngée et celles siégeant au-dessus du larynx.
Néoplasmes malins.
Avant 1941 Après 1941 Sus-laryngés : | à terminaison fatale .. 4 cas = 33 % 0 cas avec récupération .... 8 cas = 66 % 3: Cas =M000S Laryngés :
asterminaison: fatale 1 Litcast— 25% 19 SC avec-récupération ... 115 cas = 75 %- M/0icas = MS6e
Il n'apparaît pas qu’un néoplasme extra-laryngé soit spontanément plus infectant pour le trachéotomisé qu’un néoplasme à participation laryngée. On peut, au contraire, penser que la conservation de la mobilité des cordes vocales est un moyen de défense des voies aériennes sous-jacentes. Dans cet ordre d'idées, nous avons relevé trois cas où des complications pulmonaires rapides sont apparues chez des sujets trachéotomisés pour asphyxie à la suite d’une paralysie laryngée.
d) LE TERRAIN.
Il est hors de doute que l’état antérieur du sujet entre pour une grande part dans l'orientation des suites opératoires.
1° L’alcoolisme crée un terrain défavorable, en ce sens que, outre le mordant qu'il présente à l'infection, il augmente les réflexes du malade et rend difficile le maintien en place de la canule.
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2 ce AAEe » . ce . 0 2° L’atteinte antérieure de l’état pulmonaire favorise aussi les complications :
— L'emphysème et les suppurations chroniques créent des foyers de stagnation.
— La tuberculose pulmonaire s’accommode mal du nouveau mode respiratoire du trachéotomisé. Sous l'effet de la douche aérienne, les lésions les plus torpides sont irritées et subissent un coup de fouet. Le Professeur PORTMANN pense que l’intervention ne doit être pratiquée que la main forcée, devant un malade asphyxique, et non systématiquement pour mettre le larynx au repos. Encore ne peut-on répondre de la réaction pulmonaire sous-jacente.
Peut-être maintenant, avec l’aide apportée par la streptomycine, pourra-t-on réduire les poussées pulmonaires évolutives, le’ plus souvent fatales, qui suivent la trachéotomie pratiquée chez un bacillaire.
3° Les cardiopathies, elles aussi, réagissent défavorablement au surcroît de travail imposé par l’hyperventilation pulmonaire des trachéotomisés. Nous avons relevé 7 cas où une trachéotomie avait été pratiquée chez des malades porteurs de cardiopathies bien compensées jusqu’à l’intervention. Dans les jours qui suivirent la trachéotomie, malgré l'institution d’un traitement à la digitaline, on assista à une décomposition des lésions et à la mort par insuflisance cardiaque.
