CARACTERES GENERAUX

La plaque muqueuse géante du voile du palais, dont nous avons vu des exemples les plus nets dans deux de nos observations personnelles rapportées plus loin, ont en propres tous les caractères géné- ‘aux des plaques muqueuses de la cavité buccale et peuvent reproduire toutes leurs variétés.

C’est pourquoi, nous jugeons préférable de décrire ceux-ci dans un chapitre préliminaire, pour ne plus être obligé d’y revenir, quand nous ferons la description de la forme spéciale qui constitue l’objet de cette étude. Ainsi espérons-nous présenter plus clairement les caractères essentiels de ce type, dépouillé de ses caractères accessoires ba-

naux, peut-on dire, puisqu'ils sont communs aux autres formes de plaques muqueuses. Cette disposition nous semble, en outre, pouvoir mieux faciliter au lecteur la compréhension des observations relatées dans le chapitre IT, et lui permettre de les

lire avec plus d'intérêt.

Tout le monde connaît la grande fréquence des plaques bucco-gutturales, au cours de la syphilis. Elle est telle, en effet, que l’examen de la bouche est devenu partie intégrante de l'examen d’un syphilitique avéré, quelle que soit la période à laquelle appartiennent les accidents pour lesquels le malade est venu consulter.

D'une manière générale, elles apparaissent dans la période secondaire que l’on peut schématiquement limiter dans un intervalle de temps compris entre le soixantième jour après le début du chancre et la troisième année qui succède à l’accident primitif. Cette détermination n’est pas du tout rigoureuse, et ces limites sont souvent franchies. On cite de nombreux cas dans lesquels les plaques sont apparues plus précocement et même en pleine période primaire alors que le chancre n’était pas encore cicatrisé. De même on connait plusieurs exemples de plaques muqueuses survenues très tardivement, après la sixième ou la dixième année. À Fournier en a rapporté des cas de dix-sept et dix-huit ans.

En lisant les observations mentionnées au chapitre suivant, nous trouverons une nouvelle confirmation de la variabilité de la date d'apparition de ce genre d’accidents syphilitiques. |

Il faut donc retenir cette notion, à savoir : que

les plaques muqueuses peuvent apparaître à tous

SÉOATR TES

les âges de la syphilis, et qu’ainsi leur présence ne permettra pas d’en déduire une indication précise sur l’ancienneté de l'infection.

L'opinion unanime des auteurs constate la plus grande fréquence des plaques muqueuses chez l’homme que chez la femme. Les raisons les plus communément admises pour expliquer cette prédilection sont la multiplicité et l’intensité des irritations buccales, chez celui-là. Le tabac et surtout l'alcool en paraissent les agents responsables. Sans que nous ayons pu tirer grand argument, en faveur de cette hypothèse parmi les observations que nous avons recueillies; il nous paraît logique de la tenir pour vraie. Puisque l’alcoo!l ou le tabac agissant seuls peuvent donner une irritation appréciable de la muqueuse bucco-pharyngée, leur association avec l’infection syphilitique ne saurait guère que favoriser l’éclosion des accidents muqueux et à l’occasion en aggraver le pronostic.

Il est enfin, une autre cause d’irritation commune aux deux sexes : c’est la fréquence de carie denfaire, ou tout simplement de tartre, formé par les sécrétions buccales, les débris alimentaires, et souillé par les diverses fermentations qui y prennent naissance. Ces conditions déterminent dans la bouche du sujet qui en est porteur, une infection permanente et latente susceptible de venir enflam-

mer et compliquer les lésions les plus bénignes.

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Cette influence est absolument manifeste dans une variété de plaques muqueuses, siégeant soit au niveau du collet des dents et le long du bord des gencives infectées, soit sur une partie de langue ou de joue irritée par le voisinage d’une dent cariée ou ébréchée. Par l'extension de cette variété, les plaques peuvent envahir plus largement les parois de la bouche; mais alors, il est facile de remonter vers leur origine, au point de contact avec le rebord alvéolaire où l’on découvre la source de l'infection. Dans toutes ces variétés l’infection d’origine dentaire joue un rôle indéniable. Mais il n’est pas non plus illogique de concevoir que certaines plaques, n'ayant aucun rapport de voisinage avec les dents malades, puissent être infectées à distance par un foyer septique de cette origine. La dissémination des germes dans la cavité buccale est facilement explicable par la mobilité incessante de ses parois et l'abondance des mouvements qui se produisent à l’occasion des actes physiologiques de l’alimentation.

De cette discussion, il ressort que des causes banales viennent fréquemment irriter la muqueuse buccale, et contribuer ainsi à la formation des accidents de la syphilis. Mais il est bien certain que ces circonstances ne jouent qu’un rôle secondaire et accessoire. Car en dehors d’elles et en leur absence

totale, les plaques muqueuses peuvent se dévelop-

DE 1 TER per spontanément et présenter les caractères les plus précis de cette lésion, ainsi que toute la gamme de leurs variétés.

Nous aborderons, à présent, l'examen des différents aspects particuliers que peuvent revêtir les plaques muqueuses, afin de pouvoir le cas échéant les reconnaître et les différencier de lésions d’autre origine, ayant un aspect analogue.

D'une part, la clinique nous montrant la simultanéité avec laquelle les lésions syphilitiques des muqueuses et de la peau apparaissent, évoluent, guérissent chez le même individu; d’autre part, l’histologie pathologique décelant les caractères communs aux deux genres de lésions; il nous paraît juste de croire l'opinion des auteurs, suivant laquelle ces lésions identiques par leur étiologie relèveraient d’une pathogénie semblable et seraient par conséquent tout à fait assimilables les unes aux autres : celles-ci étant les homologues de celles-là, leurs différences de forme s’expliquant uniquement par la différence de leur siège et de leur ambiance.

Les histologistes nous ont appris que la lésion

élémentaire de la syphilis à la période secondaire était constituée par la présence dans le chorion papillaire d’une inflammation endovasculaire et d’une légère infiltration causée par lapparition de

nouvelles cellules spécifiques appelées plasmocytes.

More

Nous retrouverons ces caractères fondamentaux dans tous les accidents secondaires. À propos de chaque variété, nous exposerons les diverses modifications microscopiques et les éléments surajoutés qui en éclaireront et en expliqueront les divers aspects cliniques.

Les diverses variétés de cette lésion sont avant tout fonction de l'intensité et de la gravité de l’infection générale; mais quelques causes accessoires, que nous allons énumérer tout d’abord, peuvent contribuer à former leurs caractères particuliers.

Dans la bouche, la salive qui en baigne constamment toutes les parois, imprègne les couches épithéliales siégeant sur la lésion, les macère en quelque sorte et leur donne un aspect spécial, sur lequel nous insisterons plus loin.

L'alcool et le tabac, que nous avons précédemment invoqués comme circonstances accessoires pouvant favoriser Fléclosion des plaques muqueuses, peuvent influer sur le degré d'intensité des lésions, lorsqu'ils se rencontrent isolés ou réunis chez le même individu.

Les infections banales peuvent aussi prendre rang parmi les conditions étiologiques fortuites, et marquer leur empreinte sur les plaques muqueuses de la gorge.

De leur côté, le malade et le médecin, par les

moyens d'hygiène et de thérapeutique qu’ils met-

tront en œuvre, pourront modifier à leur tour de la façon la plus heureuse l’aspect de ces lésions.

En tenant compte de tous ces facteurs, il nous sera plus facile de comprendre la description des diverses formes de plaques muqueuses de la bouche qu'on a coutume de grouper en trois catégories principales : la première représentée par la forme érythémateuse; la deuxième, la forme papulo-érosive; la troisième, la forme ulcéreuse souvent diphtéroïde.

La forme érythémateuse apparaît comme la plus simple de ces lésions. Elle représente sur la muqueuse une figure analogue à celle que revêt la tache de la roséole sur la peau, dont elle est l’homologue.

Les couches épithéliales qui la recouvrent sont érodées superficiellement et suffisamment aimincies pour laisser transparaître la coloration rose vif du derme sous-jacent. De plus on peut remarquer que cette coloration est rendue plus brillante et vernissée par la présence à sa surface d’un exsudat limpide qui est le produit de la sécrétion séreuse continue de la plaque muqueuse.

” Cette sécrétion est importante à noter puisque c’est elle qui apporte à la surface de la muqueuse les germes qui pullulent dans les couches profondes de la lésion, acquérant de ce fait une virulence

excessivement redoutable; puisqu'il est admis ac-

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tuellement que c’est à cette cause qu’on doit la grande majorité des contaminations nouvelles et la propagation de la maladie.

Si on ajoute que la lésion est plate, sans aucune surélévation par rapport aux régions voisines, qu’elle s’en trouve séparée par des bords nets, comme faits au pinceau, que sa configuration est généralement orbiculaire ou ovalaire, el que ses dimensions varient de celle d’une lentille à celle d’une amande, on aura une représentation à peu près complète de cette première catégorie de plaques.

L'érythème vermillon syphilitique du voile du palais, longuement décrit par Île Docteur Benoist, rentre dans le cadre de cette première classe. À nos yeux sa thèse présente un grand intérêt, puisqu’elle nous offre, avec l'appui de plusieurs observations, une lésion érythémateuse, dont la configuration topographique est précisément la même que celle que nous nous proposons de décrire comme type général susceptible de se rencontrer dans toutes les catégories de plaques muqueuses.

Le Docteur Thollon, quelques années plus tard, apporta une nouvelle observation personnelle d'érythème vermillon du voile du palais. Nous ne manquerons pas de la citer plus loin, car elle vient aussi à l'appui de notre thèse. ; La forme la plus commune de syphilides mu-

Ro res queuses buccales est celle qui constitue notre deu= xième catégorie, et à laquelle nous avons donné la dénomination de forme papulo-érosive. Elle représente sur la muqueuse buccale l'équivalent morphologique des plaques érosives des organes génitaux, et des plaques cutanées de Bazin. Nous y retrouvons la piupart des caractères de la première catégorie. Aussi nous bornerons-nous à en noter les différences.

Nous voyons Fhépithélium considérablement hypertrophié, desquamé à peine dans les parties superficielles, formant sur la lésion un revêtement plus ou moins opaque suivant lépaisseur et le nombre des couches épithéliales qui le composent.

Nous savons aussi que les éléments cellulaires de lPépithélium présentent un état vacuolaire, et que dans leurs interstices se glissent avec une sécrétion séreuse quelques globules de pus, susceptibles de se grouper en amas qui forment des abcès minuscules destinés à être évacués au dehors par des orifices invisibles à FPœil nu.

Le derme sous-jacent est le siège d’une infiltraion de cellules embryonnaires suffisamment abondaute pour soulever et tuméfier les papilles choriales.

Ces quelques détails histologiques nous rendent nettement compte des caractères morphologiques

de la lésion qu’il nous reste à décrire. Pour décrire

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ces derniers signes, suivant leurs diverses nuances, la littérature médicale offre les comparaisons les plus frappantes et les plus expressives. La richesse et le luxe des descriptions étant d’ailleurs justifiés par l’importance clinique que possède cette forme de plaque muqueuse, en raison surtout de sa grande fréquence et de ses nombreuses variétés.

Elle est constituée par une papule élevée d’un à deux millimètres au-dessus de la muqueuse normale, semblant aplatie et même déprimée dans sa portion centrale, ne laissant en saillie que les bords qui marquent ainsi plus nettement leurs contours arrondis, ovalaires ou circinés.

Ses dimensions oscillent entre celle d’une lenlille et celle d’une pièce de cinquante centimes.

Mais la pureté de sa configuration est déformée le plus souvent, à cause des diverses irrégularités de surface que présente la cavité buccale. Ce n'est gutre que lorsqu'elle se déploie sur une surface régulière et plane, comme le voile du palais, qu’elle conserve ses caractères fondamentaux: circonstance qui se trouve particulièrement réalisée dans le type de plaque muqueuse géante du voile du palais. L'aspect peut ressembler à celui d’un verre dépoli ou à celui que provoque sur une muqueuse une application de nitrate d'argent. La teinte peut ètre grise ardoisée ou cendrée, gris perle ou opaline,

blanche très légèrement bleuâtre, enfin devenir lai-

teuse ou même un peu jaunâtre, aspect qui se trouve exactement réalisé par la forme diphtéroïde. La surface peut être lisse ou légèrement inégale et donner lieu à de remarquables ressemblances avec du papier Joseph imbibé et ramolli par l’eau. Elle est érodée par places et devient quelquefois granuleuse, présentant des grains comparables à des grains d’amidon bouilli.

Il ne nous reste plus qu’une catégorie à mentionper : celle où lérosion des couches épithéliales accroît considérablement son importance et se transforme en une véritable ulcération. — L’épithélium desquame en totalité et laisse apparaître le derme représenté par des papilles choriales qui sont érodées par endroits, tuméfiées mais aussi aplaties et diminuées de hauteur. À la surface de cette ulcération transude continuellement une sérosité abondante éminemment contagieuse. Les bords nous présentent une collerette plus ou moins fiottante d’épithélium hypertrophié et rompu. Enfin cette ulcération peut se recouvrir d’une fausse membrane qui en imposera, tant par son aspect macroscopique, que microscopique, pour une fausse membrane de diphtérie. En effet, elle est constituée par un feutrage serré, formé par un réseau de fibrine coagulé et ramifié, renfermant dans ses mailles des globules de pus et des cellules épider-

miques desquamées,

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Les caractères cliniques de son évolution et de son étiologie suffisent en général pour permettre d'en diagnostiquer la véritable nature.

Elles représentent une forme grave et tenace de la lésion qui s'accompagne ‘alors, presque toujours, d’un mauvais état général, et d’adénopathies plus ou moins volumineuses, enfin de dysphagie intense.

On trouve le plus souvent la cause de cette gravité, dans la réunion et l’intensité des circonstances étiologiques accessoires que nous avons signalées précédemment, à savoir : l’abus du tabac et de lalcool, une mauvaise dentition, une hygiène buccale défectueuse ou insuffisante, enfin l’association fortuite d’une infection, comme il s’en développe souvent dans la zone amygdalienne.

Telles sont les diverses transformations que peut subir la plaque muqueuse syphilitique, constituant à ses divers stades d'évolution les types anatomiques qu’on lui décrit classiquement. s

Mais aucun de ces états, pris en particulier, n’offre de marques absolument spécifiques de leur origine, et À. Fournier à insisté à plusieurs reprises sur ce fait, et a déclaré notamment qu’ « il n’est pas permis d'affirmer qu'une lésion buccale soit une plaque muqueuse de par les seuls caractères d’objectivité. »

Ces diverses formes ne représentent guère que des schémas, ressemblant aussi bien à des lésions

banales, modifiables à l'infini suivant leur nombre,

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léur confluence, leur configuration, leur siège, her évolution et leur sensibilité.

Leur nombre est extrêmement variable et livré au caprice de la maladie. Elles peuvent être uniques ou multiples. À ce prapos, nous devons signaler qu’à l’inverse d’autres lésions infectieuses, leur multiplicité ne provient pas, ainsi qu’on pourrait le croire, d’auto-inoculations successives; toutes les expériences pratiquées à cet effet sont demeurées négatives, ce qui prouve bien le caractère spontané de l’éruption unique ou multiple, suivant sans doute l’intensité de l'infection générale. Lorsqu’elles sont nombreuses, elles se disséminent sans. aucun ordre apparent. Parfois cependant, elles paraissent distribuées assez régulièrement, se rapprochent les unes des autres, puis deviennent confluentes et prennent une configuration tout à fait nette, qui est le plus souvent courbe, quelquefois même cireulaire, autant que le permettent les régions anatomiques sur lesquelles elles reposent. Autour de l'orifice buccal, en suivant les bords des lèvres, puis les commissures, les plaques réalisent un type orbiculaire. De même, la langue peut se trouver coïmplètement entourée par des lésions qui, par leur confluence, représentent une sorte de bague : c’est la forme annulaire. Voilà deux configurations auxquelles les auteurs reconnaissent une valeur symp-

tômatique. À Fournier l’admet comme exception à

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la règle qu’il a énoncée lui-même, pour défendre l'établissement du diagnostic de syphilis d’après le seul examen des signes objectifs d’une lésion de la muqueuse buccale.

Il est enfin une autre forme orbiculaire offrant un cachet très spécial, c’est celle qui siège autour de l'isthme du pharynx. Elle possède au même titre que les deux autres une valeur certaine pour Île diagnostic de la syphilis. Les descriptions classiques insistent fort peu sur ce sujet, que nous décrirons plus longuement, après avoir exposé plusieurs observations qui en présentent des exemples originaux.

Les symptômes subjectifs sont parmi les plus sujets à variation et à confusion. Le ptyalisme n’apparaît guère que dans les formes graves produites par l'association d'infections secondaires.

La douleur manque habituellement, mais elle peut apparaître et se manifester spontanément par ticulièrement à l’occasion des mouvement de la déglutition, alors même que l'exploration de la gorge par un stylet ouaté ne réveille aucune douleur provoquée. Ce signe prend alors une grande valeur, d'autant plus qu'il se présente quelquefois comme la première manifestation de la maladie, et peut mettre ainsi le médecin sur la voie du diagnostic. Aussi est-il bon de retenir et de fixer dans sa mé-

moire le préceplie suivant, émis par le Docteur Ga

rel : « La dysphagie prolongée plus de trois $emaines doit faire penser à la syphilis à ses trois périodes. » Cette maxime est surtout importante à considérer aux périodes primaire et tertiaire de la syphilis. Elle est aussi très juste quelquefois au cours de la période secondaire.

Pour terminer cette revue des signes généraux des plaques muqueuses bucco-gutturales, il ne nous reste plus qu’à dire un mot de leur évolution, qui a une importance pratique assez grande. *

Nous avons dit plus haut qu’elles apparaissaient spontanément et qu’en somme elles étaient suivant la formule d’'Hillairet « de toutes les périodes de la syphilis ». On retrouve dans son évolution la même irrégularité d’allures que dans ses autres symptômes. Leur développement, leur période d’état, comme leur guérison échappent à toute règle fixe. Cependant elles cèdent le plus souvent assez facilement, lorsqu'elles sont traitées précocement, à l’aide du traitement général spécifique de la syphilis. Les traitements locaux, soit par le nitrate dargent, soit par le nitrate acide de mercure, ne sont nullement indispensables; ils sont même quelquefois gênant, en modifiant lPaspect des lésions et permettant moins facilement de poursuivre Pexamen de leur évolution; toutefois, ils gardent une certaine valeur au point de vue prophylactique,

bien que la stérilisation des plaques, obtenue par

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une action locale aussi passagère, paraisse bien superficielle et bien fugace. \

De toute manière le pronostic des plaques muqueuses est bénin dans la plupart des cas. Il est possible de les voir guérir assez rapidement, en l’absence même de tout traitement. Elles guérissent toujours sans laisser de séquelles, ni même de traces.

Par contre, elles prennent une certaine gravité par un autre trait de leur évolution, qui est leur tendance marquée à la récidive. Après qu’une première poussée a guéri avec ou sans traitement local, il n’est pas rare d’en voir se produire de nouvelles, soit à la place des anciennes, soit occupant un siège différent. Ces rechutes paraissent imputables à Pabsence ou à l'insuffisance du traitement général antisyphilitique. On ne constate plus guère ces faits que chez des malades ignorant leur maladie, ou négligeant de se soigner sérieusement. Au point de vue de la prophylaxie des maladies vénériennes, cette évolution spéciale constitue un grave danger et une grosse difficulté à vaincre. En pratique le médecin, consulté sur le pronostic de cette lésion, sera obligé de faire des réserves, en indiquant la possibilité d’une reprise des accidents après leur guérison, récidive d'autant plus redoutable que se développant avec une réelle insidiosité et évoluant

parfois avec une latence absolue, elle laisse le su-

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jet qui en est porteur complètement ignorant de la source de contamination qu’il porte en lui, et du

danger qu’il fait courir à ceux qu’il fréquente.