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verte d'un enduit grisâtre d'épaisseur assez irrégulière, el comme bosselée. Ses bords peu nets étaient Par places presque effilochés. Autour une auréole congestive assez large, se fondant avec la coloration des parties saines.
A la face, près de la commissure labiale gauche, se trouve une plaque papulo-croûteuse, arrondie, du diamètre d'une pièce d'un franc. Trois autres petites plaques lenticulaires disséminées dans la moustache Dans les narines, sur la muqueuse, le pourtour des deux orifices narinaires est tapissé de plaques muqueuses papuleuses.
La palpation découvre quelques ganglions, dans la région jugulaire, gros comme un pois ou une amande, mais indolores et mobiles. Quelques autres ganglions aux régions axillaires et inguinales. Pas d'adénopathie sus-épitrochléenne cervicale postérieure, ni sus-claviculaire.
Le malade ne se souvient pas d’avoir eu aucun autre accident syphilitique, ni chancre, ni roséole, ni céphalée, ni alopécie.
L'examen des autres organes ne révèle aucune anomalie.
L'examen oto-rhino-laryngologique ne révèle pas d'autre lésion que celles précédemment décrites.
La dentition est défectueuse; cinq molaires manquent à la mâchoire inférieure, il y reste deux chicots. Le malade est fumeur et aime les petits verres.
Le traitement est institué avec des injections intraveineuses quotidiennes de cyanure de mercure, puis en même temps une série d'injections intraveineuses hebdomadaires de novarsénobenzol.
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Localement le malade prend des soins de bouche et cesse de fumer.
Le 29 octobre (fig. V).— La lésion présente à peu près la même étendue, mais semble moins infiltrée et moins congestive.
Le 3 novembre (fig. VI). — La lésion régresse notabiement. La surface grisâtre «est divisée au milieu, découvrant la luette. Ses extrémités inférieures, qui recou. vraient auparavant les bords latéraux de la langue sur une longueur de deux centimètres, ont franchement rétrocédé. De plus la couche blanchâtre semble diminuer d'épaisseur et laisse transparaître par places la teinte rouge violacée du derme sous-jacent. L'irrégularité de sa surface lui donne l'aspect gaufré ou même réticulé. Les bords sont encore moins précis.
Le 10 novembre. -— Là plaque est nettement divisée en deux autres plaques séparées par un intervalle de surface de moins en moins congestif. Ces deux plaques sont encore vaguement symétriques. La droite présente, encore le même revêtement gris mamelonné; sa teinte est plus claire, elle devient nettement opaline où violet pâle dans les interstices du réseau. $es {imites sont rapprochées et ont à peu près les dimensions d'une amanide. Les bords sont encore moins bien tracés, ils deviennent flous, et laissent déborder quelques tractus gris qui pâlissent et se fondent sur place avec les régions voisines, sans régresser vers le centre de la désion. Du côté gauche, la surface de la plaque est lisse, gris bleuàtre, de la dimension d'une pièce de 50 centimes; à bords lisses se fondant par une transition insensible avec<la coloration du voisinage.
Le 20 novembre, — La dysphagie n'existe plus. Les
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piliers présentent encore une teinte rouge vineuse; mais sans plaques grises ou opalines; celles-ci ont disparu en s'estompant sur place alors qu'elles avaient encore des dimensions variant de celles d'un pois à celles d'une amande,
Les plaques papulo-croûteuses de la face ont considérablement diminué d'épaisseur et n’ont plus que des eroûtes superficielles, peu épaisses.
Les lésions du nez subsistent encore, bien qu'elles ne soient plus papuleuses du tout et paraissent en voie
de cicatrisation.
Ces deux malades ont des histoires intéressantes dont nous pourrons tirer quelques conclusions utiles, en les rapprochant et en les comparant Pun à l’autre.
Ni l'un, ni l’autre ne soupçonnait leur maladie; la première était venue consulter pour dysphagie, le deuxième à la fois pour des plaques muqueuses qu'il avait depuis deux mois et une dysphagie qui devenait de plus en plus vive et douloureuse. Le symptôme, si bien mis en relief par Garel, a done pris ici toute sa valeur révélatrice, puisque linterrogaloire ne révélait aucun antécédent syphilitique.
En recherchant les causes accessoires qui auraient pu favoriser la localisation des plaques à la gorge, nous ne les avons trouvées présentes que chez l'un de nos deux malades. Le rôle qu’elles
peuvent jouer dans la production de ses lésions
nous semble donc assez douteux. On ne saurait même leur attribuer une valeur dans la persistance des lésions, comme on serait tenté de le croire, du fait que c’est notre malade, chez qui elles se trouvaient réunies, qui guérit le plus lentement. En effet chez ce malade, homme ayant une mauvaise den- Ütion, fumant et buvant, nous avons vu les lésions homologues de la peau suivre la même évolution et régresser dans la même période plus lentement encore que les lésions muqueuses.
Par conséquent la résistance des lésions au traitement semble avoir été plutôt causée par l’intensité de l'infection syphilitique, que par l'influence des circonstances accessoires qui auraient pu agir sur les lésions muqueuses, mais non sur les lésions cutanées.
Nous exposerons maintenant deux autres obserrations qui ne montrent pas une plaque géante typique, mais présentant des lésions qui par leur disposition semblent se rapprocher de cette forme et pouvoir en être considérées comme une variété ou
une ébauche.
OBSERVATION V (Personnelle)
Mlle A...entre Salle Alibert, n° 36, à l'Hôpital Saint- Louis dans le service du Docteur Thibierge, le 10 novembre 1920. Elle est venue consulter pour plaques
muqueuses douloureuses et hypertrophiques de la ré-
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gion ano-vulvaire, ayant débuté il y a trois mois. Il y a deux mois. elle avait souffert d’une forte angine (?) qui l'avait retenue à la chambre avec un état mauvais et de Ja fièvre, pendant une quinzaine de jours.
Actuellement (fig. VII) elle présente à la gorge une plaque opaline, du type le plus banal, siégeant sur le pilier antérieur gauche, environ à mi-hauteur; elle semble coiffer ce pilier comme d'un bonnet phrygien; sa taille est semblable à celle d'une amande. Elle est couverte d'un enduit gris opalin intimement adhérent, d’épaisseur un peu inégale, donnant l'aspect un peu gaufré ou marbré; ses limites sont nettes et marquées par un bord arrondi, constitué par un liséré rouge vif d’environ deux millimètres de large. La plaque est franchement papuleuse, et fait une saillie moyenne de deux ou trois millimètres.
Le pilier droit est un peu rouge, principalement en son milieu, mais il ne présente pas de plaques grises.
La dentition est bonne et la malade ne fume pas.
La palpation du cou décèle la présence de nombreux ganglions, qui paraissent d’ailleurs en rapport avec une phtyriase abondante du cuir chevelu.
La malade est mise au traitement général par injections intraveineuses quotidiennes de eyanure de mercure el par injections intraveineuses hebdomadaires de novarsénobenzol. Quelques soins hygiéniques de la bouche et des dents constituent le seul traitement local.
Le 15 novembre. — L'’enduit grisâtre a diminué d'’étendue et d'épaisseur. De plus, il a pâli laissant entrevoir sous lui la teinte violacée de la muqueuse congestionnée. Ses bords sont devenus flous, et se pro-
longent sans démarcalion avec une auréole congestive,
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qui l'entoure sur un centimètre de large environ, et se confond insensiblement avec les tissus voisins.
Le 20 novembre. — I] n’y a plus de teinte grise, mais à peine un peu de rougeur diffuse à la place de la lé-
sion guérie.
OBSERVATION VI (Personnelles)
M. R..., 29 ans, mécanicien, vient consulter à l'Hôpital Saint-Louis, dans le service du Docteur Thibierge, le 23 novembre 1920, pour plaque de la bouche. Il a commencé à souffrir de la gorge en fin juillet. Huit jours après, il s’est plaint des oreilles: il présentait alors quelques taches rouges sur la face et sur le tronc.
En août et en septembre, la dysphagie est devenue si forte que le malade avalait à grand peine ses bouillies. En octobre, il a de la céphalée, de l’alopécie, puis de la surdité de l’oreille gauche; l'oreille droite étant déjà sourde depuis son enfance. Cette surdité était accompagnée de bourdonnements et de sifflements qui aggravaient le tourment du malade.
A l'examen de sa bouche, on découvre actuellement, dans le sillon gingivo-labial droit, une plaque muqueuse d'environ trois centimètres; sur le ‘plancher de la houche du côté gauche, une autre plaque des dimensions d'une pièce de un france, recouverte d’un enduit opalin, lisse et brillant, au centre duquel se trouvait une sorte de pastille de la grandeur d'une grosse lentille, constituée par une fausse membrane blanc jaunâtre ayant l'aspect mat. Ces diverses lésions n'offraient aucune saillie sur les tissus voisins el avaient des limites eirculaires bien tracées.
(Fig. VIIT). Sur le pilier et l’amygdale gauche Lumé-
fiée et saillante, une plaque opaline des plus caractéristiques, ayant la surface d’une pièce de deux franes, circonserite d’un mince liséré rouge vif.
Quant au pilier antérieur droit, une rougeur diffuse le recouvre sur presque toute la hauteur.
La dentition est généralement mauvaise, on trouve deux chicots à la mâchoire inférieure. Le malade fume.
Il y a quelques ganglions sous-maxillaires petits et mobiles. Quelques gros ganglions inguinaux.
Pas de trace, ni de souvenir du chanére initial.
Nous n'avons pu suivre le malade qui n'est plus venu se faire soigner dans le service.
Ce dernier cas servira de transition toute naturelle entre les observations de la deuxième catégorie concernant les plaques papulo-érosives et la troisième se rapportant aux plaques ulcéreuses et diphtéroïdes. En effet nous voyons chez ce dernier malade que les plaques se sont revêtues par endroits d’une fausse membrane, dont la présence coincide avec une évolution particulièrement grave de la lésion, qui n'étant pas soignée, a provoqué des symptômes fonctionnels et généraux assez importants et inquiétants.
Nous allons exposer à présent des exemples de la troisième catégorie. Ces formes sont plus rares: on peut en (rouver cependant de nombreux cas cités dans la littérature médicale, témoins ceux qui vont suivre. Nous les avons résumés très briève-
ment afin de noter et de mettre en relief le carac-
Lie ice
tère spécial de leur topographie qui seul nous in-
téresse en ce moment.
OBSERVATION VII (Ch. Mauriac)
Un homme est atteint de chancre infectant en février 1882. Six semaines après, il a des plaques con-: fluentes de la gorge, recouvrant les amygdales, les piliers et le voile du palais. On institue le traitement mercuriel ét on fait des cautérisations locales, Après deux mois, les plaques sont devenues érosives, diphtéroïdes el douloureuses, l’état général est encore assez bon. En mai, les plaques deviennent ulcéreuses sur plusieurs points, couvertes de concrétions opalines et diphtéroiïdes. La déglutition est devenue douloureuse. On note une ulcération-transversale à la base de la langue, dont les bords sont taillés à pic. A la fin de juin, la guérison est obtenue. Le malade n'a jamais présenté d'accidents.
cutanés.
OBSERVATION VIII (Hautement)
Un homme ayant eu un chancre en novembre 1887 est traité par des pilules. Vers la fin janvier, il est pris de douleurs à la gorge accrues par les mouvements de déglutition et de phonation; il présentait un mauvais état général. Il se repose quelques jours puis reprend -son travail. Le 20 février, il se produit une rcehute, avec douleur propagée aux oreilles, quelques ganglions gros et douloureux. Il avait en outre, une éruption papuleuse euivrée généralisée, des croûtes à la tête. Le 7 mars, la dysphagie est devenue intense, lhaleine
m'est pas fétide; mais l'examen de la gorge montre les
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deux amygdales tuméfiées recouvertes d'une fausse membrane gris blanchâtre, comme diphtérique. L’exsudat gris, qui est très adhérent, recouvre aussi la luette et les piliers sur toute leur hauteur et sur une largeur de 4 à 6 millimètres. La lésion est complètement indolente; les bords en sont réguliers et surélevés, circonscrits par une zone inflammatoire rouge violacée. La paroi postérieure pharyngée est normale. Quelques gros ganglions péripharyngés. Sur la peau, on trouvait en même temps une éruption papuleuse généralisée, croûteuse à la tête.
On institue le traitement par des pilules de protoiodure, et par les gargarismes antiseptiques.
Le 10:mars. — La luette et la partie supérieure sont dépouillées de fausse membrane.
Le-20:mars. — La guérison est presque complète.
Le 23 mars. — Reprise de la dysphagie et de l’otalgie, un nouvel enduit pultacé recouvre les amygdales.
Le 29 mars. — Amélioration et sortie.
OBSERVATION IX (Battier)
Un homme atteint de chancre en janvier, se présente le 42 mars avec une roséole, et une adénopathie généralisée. [1 est traité par des pilules de protoïdure et des gargarismes. Le 25 mars, la dysphagie apparaît, accompagnant une production blanchâtre qui recouvre les piliers du voile du palais et la luette, et qui est très adhérente.
Quelques gros ganglions sous-maxillaires: un peu de fièvre.
; avril. —— Amélioration.
20 mai, —— Guérison.
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Nous ne voulons pas terminer cette énumération d'observations sans essayer de faire remarquer et de souligner les traits qui confirment et illustrent les caractères généraux des plaques muqueuses, exposés dans le chapitre I.
Nous constatérons d’abord la fréquence et l’im-
portance, de l’angine syphilitique secondaire, accompagnée de déglutition douloureuse. Puisque dans 4 cas sur 8 (Obs. I, II, III, VIID elle a été la cause déterminant le malade à venir consulter; et que dans 2 de ces cas (Obs. II et IT), l’angine était l'unique manifestation de la syphilis, ce qui lui donnait toute sa valeur symptomatique et a permis au médecin d'établir un diagnostic et un traitement aussi précoce que possible.
Nous nous permettrons aussi de faire remarquer que la dysphagie douloureuse est un symptôme purement fonctionnel; si bien que lorsqu’on touche ou qu’on frotte avec un porte-coton la lésion gutturale, on est surpris de son indolence relative. Ce fait constitue un gros élément pour le diagnostic différentiei ainsi que nous le verrons plus loin.
Nous signalerons enfin l'extrême variabilité de J’intensité de la dysphagie douloureuse. Les plaques évoluent le plus souvent sans douleur et sans signes généraux, se signalant seulement par une petite gêne, ou bien n'étant découverte qu’à l’occasion
d’un examen médical méthodique. Tandis que dans
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presque tous les cas que nous avons cités et particulièrement dans la catégorie des plaques diphtéroïdes, elles ont provoqué avec de la douleur, un état général mauvais marqué par une température élevée, de la pâleur et de l’abattement, faisant son-
ger quelquefois à l’existence de la diphtérie.
