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il faut passer la main. Les accidents, sont minimes, quelquefois. On remarque une diarrhée légère, localement une douleur un peu vive. dans les vingt-quatre heures, plus rarement pendant quarente-heures, se dessine une légère montée fébrile, avec point de coté et quelques sensations générales désagréables, parfois mais plus rarement un petit épanchement le plus souvent ces incidents vont en s’atténuant, pour ne plus reparaître aux injections suivantes.

L'indication essencielle et l'insuffisance de retractilité du moignon pulmonaire.

LA SÉCTION DES BRIDES INTRAPLEURALES DANS LE PNEUMOTHORAX THERAPEUTIQUE (Méthode de Jacobaeus)

La section sous contrôle pleuroscopique des adhérences qui nuisent au collapsus du poumon malade permet de compléter certains pneumothorax thérapeutiques et d'assurer leur efficacité.

L'examen radiologipue, s'il rélève les brides adhérentielles ne suffit pas à définir leur nature exacte et leur situation et l'on ne peut affirmer d'avance que leur destruction, amènera le collapsus total à coup sur et sans danger.

C'est la pleuroscopie, intervention bénigne et simple, qui fournira les véritables indications de l'opération de JACOBAEUS.

Quand le pneumothorax thérapeutique réalise d’emblée un décollement total du poumon, ou un décollement électif de la région lésée les parties relativement saines étant moins comprimées; on peul, à de rares exceptions prés, affirmer dès le début qu’il sera efficace.

Il en est tout autrement auand les parties les plus malade du poumon ne sont pas touchées par a compression. Tantôt une adhérence en surface les retient alors que les tissus sains sont les plus collabés, tantôt l’exa-

Eos

men radioscopique rélève lors des premières insuffations une bride adhérentielle qui unit à la paroi... par une attache plus ou moins serrée une zone pulmonaire malade est le plus souvent excavée. Ces brides peuvent revêtir l'aspect de voiles, de cordons, de cylindres épais ou de voiles tendus à travers la cavité pleurale, Leur 1insertion se fait em général sur le lobe supérieur; on leur à même assigné un lieu d'élection à sa partie postérieure ei latérale. Il est plus important de savoir que ces adhé. rences prennent naissance le plus souvent en regard d'une cavité pulmonaire.

Dans quelles conditions peut-on espérer qu'un tel pneumothorax devienne secondairement efficace > On a vu sans doute, sur des clichés successifs, des cavités, maintenues par des brides, disparaitre en quelques mois. On à vu aussi des brides plus ou moins filiformes s'étirer peu à peu lors des insufilations répétées. On à même été tenté de réaliser cet étirement en augmentant systématiquement la pression de tels pneumothorax.Ces tentatives d’élongation des brides ne sont pas sans danger. Elles ont provoqué dans certains cas de perforations pulmonaires dont ont connait toute la gravité. En dehors même de ce danger, on est amené en «poussant» ces pneumothorax à causer un déplacement du .médiastin qui, s’il n'est pas un accident aussi grave qu'on la cru. n'est cependant pas sans inconvénients, surtout qu'and ils’accompagne d’une hernie médiastinale. Reste l'espoir qu'une réaction liquidienne vienne à étirer les brides pleurales il en est parfois ainsi, mais, plus souvent on à vu, après un épanchement de quelques semaines, ces brides se renforcer. La pleuroscopie a montré qu'elles s'accroissent au contact d’un liquide riche en fibrine, et on à pu prendre sur le vif le renforcement de ces adhérences et la naissance de petits fils tendus de la paroi au poumon qui sont le germe d’une bride nouvelle.

Un certains nombre de pneumothorax seraient ain-

ad,

si inéfficaces et devraient être abandonnés au profit d'une autre collapsothérapie si l’on avait la ressource de l'opération de Jacoboeus.

La thoracoplasie, grâce à laquelle on peut réaliser la section intra-pleurale des adhérences, n’a pas été imaginée primitivement dans ce but. Jacoebus de Stockholm s'est servi d’abord de Ia «laparoscopies pour examiner des ascitiques ponctionnés et insufflés.

Puis, grâce au thoracoscope il pratiqua l’endoscopie de la cavité pleurale comme il avait pratiqué celle de la cavité péritonéale il faisait ainsi le diagnostic des tumeurs malignes. C’est alors que la vision directe des adhérences intrapleurales l’amena à envisager leur section ( Congrès de Londres, 1913].

L'opération de Jacoebaeus à été surtout éxéculée à l'étranger récement, les communications de MM. Coulau et Brissaud sur les sections de brides pratiquée dans le service de Rist, et celles de M. Maurer de Davos, ont attiré l’attention des phtisiologues français sur ce sujet.

Quels malades, parmi les porteurs de pneumothorax thérapeutique, doivent être considérés comme justiciables de la section de brides sous pleuroscopie? Il faut qu'ils présefhtent des indications d'ordre clinique et d’ordre radiologique. Ilva de soi qu'une bride bien tolérée chez un malade apyrètique, l’expectoration ne contient plus de bacilles doit être respectée.

Les malades auxquels on fera une pleuroscopie sont en général encore subfrébiles, leur expectoration n'est pas tarie ils comservent des bacilles dans leurs crachats; leur pneumothorax sé révèle: dès les premier lOIS COMme; inefficace et l'obstacle à La compression apparait hors des examens radiologiques, surtout si on pratique ces examens tout de suite après linsufflation comme on doit le faire systématiquement. D'autre fois, la bride n’est pas évidente et on doit la rechercler à l’écran sous différentes incidences.

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Faut-il se hâter d'intervenir dès que l’existance d’une adhérence est révélée ? Nous ne le pensons pas. On admettra que, si le pneumothorax est institué depuis moins de trois mois, on peut encore espérer une amélioration spontanée et temporiser. Cependant il est des cas où une fièvre élevée et manifestement liée à l’évolution de la caverne mal comprimée forcera la main et obligera à opérer précocement, De même la necessité de gagner du temps à cause d’une grossesse ou d'une menace du côté opposé réduira les délais d'attente.

Telles sont en réalité les indications de la pleuroscopie. Nous allons voir que celles de la section proprement dite sont moins étendues, et que l’on ne saurait promettre à une malade, sur le seul examen de ses clichés, de rendre son pneumothorax efficace à coùp sûr et sans danger. L’opérabilité dépend avant tout de ïa nature et de la forme de la bride. Mais il n'est pas question de déterminer celles-ci sur le vu des clichés radiographiques ou par l’examen à l'écran sous diverses incidences, Telle adhérence qui sur le cliché apparait comme une ombre filiforme est en réalité un large voile, une bride qui paraît bien isolée dans la plèvre se continue en fait par une adhérence pneumo-pariétale en surface : tous les opérateurs ont noté la discordance considérable qui existe entre l'aspect radiologique et l'aspect pleuroscopique. Ni la siluation exacte, ni la forme, ni la grandeur d’une bride ne sont fournies par le cliché, Dans le doute il faut se souvenir que la thoracoscopie est en elle-mème sans danger. On la pro. posera chaque fois que l'on peut améliorer un pneumothorax par la section de brides. ‘‘La pleuroscopie est une opération si bénigne qu'on né doit pas hésiter à la pratiquer ” (Coulaud).

On voit que l'indication opératoire est simple. La seule véritable discussion de la conduite à tenir se fait une fois le thoracoscope introduit dans la plèvre.

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La technique de la section des brides a été modifiée et perlectionnée dans ses détails, mais elle warde les lignes essentielles que Jacobaeus a tracé dès le début.

Nous n'entrerons pas dans les détails de Pappareillage, il comprend deux pièces essentielles :

19 Le pleuroscope, äppareil optique dérivé du cystoscope, soit à vision latérale (Jacobaeus), soit à vision directe /Kremer), ce dernier est d'un maniement plus facile mais son champ est réduit et il ne.peut être employé isolément.

20 Le Cautêre. dont le type courant est le cautère galvanique soit droit, soit courbe (Unverricht). M, Maurer de Davos utilise une cautérisation galvanique associée à l'électro-coagulation par courant de haute fréquence,

L'introduction du pleuroscope se fera en un point assez voisin de la bride dont on a repéré la situation approximative à l’écran radiocopique. L'anesthésie locale avec [0 c. c. de solution de cocaïne au 1/100° additionnée

, À + Je £ Le d’adrénàline, porte surtout sur la peau et le tissu sous-

pleural. Une incision au bistouri n’intéressant que le derme permet de faire pénétrer un trocart que l'on re-. tire pour le remplacer dans sa canule par le pleuroscope. En faisant tourner l'appareil, on arrive à éclairer et inspecter successivement toute la cavité pleurale. La paroi avec les côtes qui formeni des stries blanches apparaît de la plus grande nettelé. A la base on aperçoit le diaphragme. Dans certains cas il peut être recouvert de liquide, si l’'épanchement est assez considérable, il pourra géner l’opération et devra être ponctionné dans les jours qui la précèdent. On recherche l’adhérence et on étudie les points principaux qui vont décider de l’opérabilité. Evidemment la meilleure indication opératoire est fournie par la vision d'une ou généralement de plusieurs brides filiformes ou cylindriques, de «cordons bien aérés» au niveau desquels le poumon qu'ils tendent n’est pas très rapproché de la

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paroi. On respectera comme trop dangereuses les adhérences où le poumon est extrèmement proche de la paroi, celles qui paraissent contenir du tissu pulmonaire dans la plus grande partie de leur longueur, celles qui semblent parcourues par un vaisseau important que l'on voit battre au pleuroscope. Souvent l’adhérence se présente comme un voile, il faut savoir si le poumon n'y pousse pas un prolongement. L'interprétation des images pleuroscopiques demande une certaine expérience. C'est à ce moment que l’on pose les véritables indications opéraloires. :

La cautère est introduit dans la plèvre comme la été le pleuroscope, mais à quelque distance de la bride à couper. Le choix de cette porte d'entrée et les maneuvres qui amènent le cautère au contact de la bride, celles qui consistent à palper la bride avec le cautère et

en faire le tour pour s'assurer que la section est pos-

sible, sont les parties les plus délicates de l'opération de Jacoebaus. La cautérisation se fait en une ou plusieurs applications de l’anse de platine portée au rouge, toujours sous le contrôle de la vue. Quand la section est complète. on voit le poumon s’écarter de la parot En général on a affaire à plusieurs brides, soit des fils que l’on sectionnera vers une partie médiane, soit des adhérences cylindriques parfois grosses comme l'index que l’on coupera aussi près que possible ‘de la paroi trhoracique. soit des voiles qui seront détruits ou tout au moins entamés; dans certains cas une section incompiète permet de réaliser un écartement notable du poumon.

Cette intervention est en général très bien supportée méme quand elle est de longue durée [une heure et davantage], Il est bon que les malades gardent le repos au lit pendant quarante huit heures,

Cedendant, on peut voir, après l'opération, sut nir quelques complications.

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L'emphysème sous cutané peut être facilement évité.

La décompression rapide de pneumothorax sera prévenue par une surveillance radiologique et au besoin une insufllation le lendemain.

Une réaction liquidienne dans les jours qui suivent la section est fréquente, le plus souvent elle est passagère et ne nécessite pas de ponctions.

Les deux complications majeures de la section de brides sont l'hémorragie et la perforation pulmonaire.

L'hémorragie est due à l'ouverture soit d’un vaisseau inclus dans la bride, soit plus souvent d’un vaisseau de la paroi, On en rapporte peu de cas et il semble bien que ce soit une complication rare. Diehl et Kremer cependant en accusent dans 5 0/0 des cas, dans 2 0/0 des cas elles furent menaçantes, mais aucune mortelle (5). L'électro-coagulation employée par Maurer a pour objet de mettre à l'abri des hémorragies quand

n ‘travaille directement sur la paroi thoracique‘ même en raclant le périoste”

La perforation pulmonaire est la complication la plus grave. Il peut s’agir d'une cautérisation mal réglée qui provoque la rupture d’une caverne située à la base de la bride, où même se continuant dans celles-ci par une véritable ‘‘tunellisation’— D'autres fois, la perforation survient plusieurs semaines après l'opération, son origine est obscure, on a pu l’attribuer à la chute d'une escarre pulmonaire.

On a discuté le rôle de la perforation dans les empyèmes postopératoires qui sont surtout cités par les auteurs allemands. Il s’agit soit de pleurésies tuberculeuses, soit de pleurésies surinfectées à germes banaux.

Pour les éviter certains auteurs américains (7) font systématiquement une injection d'huile goménolée dans la plèvre à la fin de l'opération. Sur plus de cent interventions pratiqués dans Le service de M. Rist par M.M.

PE

Coulaud ét Brissaud, nous n'avons jamais vu de telles pleurésies purulentes par surinfection.

Il arrive parfois .qu'après une section de brides cependant complète le poumon ne reviennent pas sur lui-même et la caverne non maintenue reste cependant béante. C'est surtout. le fait de pneumothorax anciens, pour vaincre la rigidité des parois de la spélonque, on peut dans certains cas créer un oléothorax grâce auquel on a vu disparaître l’expectorisation bacillifère.

Sur quels critères appréciera-t-on l'efficacité de l'opération de Jacobeus > La réussite technique est basée sur un collaptus qui paraît complet à l'écran. Pour juger la véritable action de l'opération, on pourra apprécier la disparition définitive d’une image cavitaire ou la diminution de l’expectoration, l'absence de bacilles de Koeh aux examens successifs pratiqués pendant six mois (Délais exigé par M. Brissaud). Ces résultats n'ont de valeur que sur une longue durée et l’évolution peut être .modifiée par une bilatéralisation, une tuberculose intestinale, aussi estail diflicile d'établir des statistiques :

Jacobaeus et Unverricht rapportent cent cas qui se dé-

composent ainsi:

Voiles Fils

Succès technique et clinique (disparition de la toux et

de l’expectoration 6 15%

Insuccès technique,suceèss clinique FE 57 EE Succès technique, insuecès clinique ain] Insuccès technique et clinique 25 4!

Ils y ajoutent

Thoracoscopie sans section de brides » 13 Morts d'autres causes que l'opération 6

Dichl et Kremer donnent les chiffres suivants : ils ont pratiqué sur 817 malades une pleuroscopie, 272 de ceux-ci subirent la section de brides, il fallut intervenir 2 fois chez 26 malades, 3 fois chez 6, 4 fois chez 2, de

ceux-ci et jusqu’à 6 fois chez un même malade, ce qui

D NE En jou

porte à 331 le nombre total de leurs opérations. Dans 63 0, des casils obtinrent un pneumothorax total. Dans” 2,5 des cas il y a eut disparition des bacilles dans lexpectoration quoique le pneumothorax restàt partiel. Dans 5,5 w des cas il y a eut persistance des bacilles dans les crachats, mais l'expectoration diminua jusqu’à devenir pratiquement inexistante. Ils conclurent à 71 % de succès. Pour le reste ils comptent 21 % d’insuccès et 8% d’aggravation. Il ne faut pas oublier qu’une statistique en ces matières nécessiterait un recul de plusieurs années et une analyse impartiale des causes derechute, d'épanchement grave ou de bilatéralisation. Les chiffres peuvent être frappants, mieux vaut, pour convaincre, la lecture d'observer rassemblées sans choix préalable et résumés sans parti pris.

On peut se demander, pour conclure, ce que le phtisiologue devra retenir de ces notions récentes sur la destruction des adhérences pleurales. Comme nous l'avons vu, cettte méthode, nouveile encore en France, a fait ses preuves à l'étranger, En y vendant à notre tour, nous profitons de lexpérience acquise pendant uneæquinzaine d'années. Nous trouvons des indications plus précises, une technique assez bien réglée, des risques déjà réduits. Nous savons qu'il ne faut plus désespérer de ces pneumothorax inefficaces où une bride maintient béante une cavité. Nous avons apris ls supériorité de la pleuroscopie que les rayons X en ce qui concerne le diagnostic de la nature des brides, de leur situation éxacte et de leur opérabilité. Nous comprenons combien il est parfois délicat de poser les indications de la section, il y faut une grande habitude de l'endoscopie pleurale, une saine appréciation de ce que l'opérateur peut demander a sa technique de cautérisation. Le médecin ne trouvera pas ici plus qu'ailleurs une regle commode qui remplace l'expérience et dispense de la refléxion, |

Rien ne parait plus aisé que l'opération de Jaco-

baeus: l'on a assisté seulement à quelques sections de

brides filiformes ou cordiliformes.Une autère placé com. modément les brûles en quelques minutes, à distance du poumon, sans douleur, sans une goutte de sang, le collapsus est parfait, en quelques jours, l’expectorisation est tarie et l’image caritaire disparait. Ces cas sont loin d'ètre rare sans doute. Mais il faut connaitre aussi les difficultés et les dangers d’une cautérisation de cylindres courts ou de voiles multiples, dans une plèvre irritée, et à proximité du parenchyme pulmonaire, On envisagera l’épreuve d’une longue séance npératoire Infligée à des malades déja fatigués, la crainte d'une hé morragie que l’on n’est pas toujours sur de pouvoir arré. ter, et dans les jours suivants les risque de la redoutable perforation pulmonaire. Mais faut.il pour celà, n’opérer que les «bons» cas, et refuser cette chance de guerison à ces malades plus gravement touchés alors qu’une cavité non collabée menace leur vie ? Il faudra s’avoireprendre ses responsabilités en décidant certaines sections intra-pleurales. Disons tout de suite que de tels cas sont l'exception et que l'indication d'opérer se posera en général, facilement,

En somme, l'opération de Jacobaeus n’entrera probablement pas dans la pratique courante de chaque

ptisiologue. Mais tous pneumothorax qui persiste à être

inefficace, ils procureront à leurs malades le bénéfice d’une pleuroscopie toujours bénignes en elle même et souvent suivie d’une libération salutaire des adhérences.