TRAITEMENT CHIRURGICAL

Bien, plus rarement indiqués sont d’autres moyens d'actions directs tels que;

— La phrénicectomie (qui compterait d'urgence pourtant certains succès.

— Le pneumothorax contro-latéral hémostatique.

— Pnenmopériloine hémostatique.

En somme de tous ces moyens directs seul le pneu. mothorax hémostatique doit être retenu et vulgarisé: encore faut il en laisser la responsabilité au spécialiste qui seul a suffisamment d’entrainement pour exposer les indications souvent difficiles (diagnostic épineux parfois du côté qui saigne) et pour en assurer la parfaite réalisation moins simple que celle d’un P. ordinaire.

Le traitement de séquelles visera à réparer par les moyens usuels la spoliation sanguine.

Le traitement prophylactique : s'emploie à éviter des nouvelles hémoptysies en s’attaquant aux lésions bien entendus, mais aussi fera œuvre util: en r'è églant la cure climatique diététique et hygiénique du malade, en tenant compte autant de son iempérament et des troubles associés à la tuberculose que des lésions pul-

monaires elles-même.

Le PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL HEMOSTATIQUE

HISTORIQUE. Le pneumotorax artificiel hémostatique à été employé dabord par Forlanini, puis par Dumarest à leur suite, par un grand nombre de médecins,

Le pneumosthorax hémostatique est la méthode de choix pour arrêter les hémoptysies graves mettant en danger la vie du malade et surtout lorsqu'elles ont déja résisté au traitement ordinaire.

Il est des cas d'extrême urgence où il faut insuffler immédiatement la plèvre pour amener le collapsus pulmonaire, en cas de danger imminent; Il en est d'autres moins urgents, où les hémoptysies à répétitions constituent à elles seules, une indication du pneumathorax art. compressif, |

IL est employé lorsque l'h. est assez abondante ou assez répétée pour menacer la vie dü malade.

Il ne faut pas le confondre avec le pn- thérapeutique dirigé contre une tuberculose manifestée par des hémoptysies bénignes et sans que ces derniéres constituentune indication spéciale,

La compression energique du poumon par injection artificielles de gaz de la plèvre d'arrêter une bémoptysietel est Le but déterminatif du pn. Hémost.

TS ue: La technique est celle du pn. artificiel ou méthode de Forlanini. Le gaz employé est loxygene ou l'azote, ou simplement l'air, Avec l'azote où simplement l'air. Avec l'azote, la compression est plus stable; avec l'oxygène, il y a au contraire résorption plus rapide, ce qui est parfois recherché; enfin l'air est employé surtout en cas d'urgence, faute de l’un des gaz précédents. Il va sans dire que l’on doit opérer avec un appareil à manomètre tels que les appareils ne de

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Forlanini, de Kuss, de Courmont et Boissel etc, Le dernier appareil, très dortatif, puisque son volume ne depasse guère celui d’une boite à thermocautère, est particulièrement indiqué surtout pour aller à Hit du malade faire l'injection d'urgence.

P, Courmont emploie son appareil perforateur de la plèvre, qui donne beaucoup plus de sécurité que l'aiguille selon lui pour pénétrer exactement dans la plèvre ds; d'H. ou il faut aller vite et surement.

La rapidité de l'injection doit êtré plus grande que ds. un Fornanini ordinaire lorsque l'hémoptysie est menaçante de façon immédiate. La quantité de gaz insufflé est beaucoup plus grande que ds. Les injections du dé but de la méthode de Forlanini, il en est de même pour les pressions auquelles il faut arriver. Les quantités que nous avons injectées ont presque toujours dépassé le litre et ont atteint jusqu’à deux litres et demi dans certaine de nos observations; cela dépend de la capacité thoracique et de la pression. En règle générale, pour une plèvre libre d'adhérence, il faut injecter de grandes quantités et arriver à une pression nettement supérieure au zéro.

Les injectives sont répétées bien plus souvent que pour les Forlanini ordinaires: il faut parfois injecter tous les 2 jours ou tous les jours pour maintenir les pressions positives et même deux fois par jour dans les cas exceptionnels.

La durée de cette compression hémostatique varie naturellement avec la rapidité constance de l’hémostase

pulmonaire.

Plus tard on peut diminuer la compression et entretenir un pn, classique, ou le cesser [ pn. hémostatique temporaire].

Comme il s’agit presque toujours d’hémoptysies immédiatement graves et le malade dans un état d'anémie

aigue, il est ordinairement indiqué de ne pas bouger

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ie malade et lui faire l'injection dans la position ou 3ïl Se trouve et qui est souvent la position demi-étendue

le thorax et la tête soutenues par des oreillers, ou fait

simplement lever le bras, qui sera au besoin soutenu par un aide, ou pour écarter les espaces intercostaux, car il faut faire vite et bien.

3 Mode D'action

L'arrêt de l’hémoptysie est du évidemment à la compression massive du poumon et à l'arrêt, au moins momentané, de la circulation pulmonaire. Le gaz agit à la façon de la main de laccoucheur qui comprime un uterus saignant. Mais il peut arriver que le vaisseau qui saigne soit situé au centre d’un bloc pulmonaire in compressible; il est possible dans des cas très rare que l’'hémopiysie soit tout d'abord augmentée par le retrécissement périphérique de la circulation de l’organe au début de l'injection. Mais dans deux cas publié par Courmont au cours d’un traitement poussé déjà assez loin par la méthode ordinaire de Forlanini pour une tuberculose commune la mort du malade est survenu par h. foudroyante (en dehors du moment des injections et sans qu'il fut possible d'intervenir); cela témoignait que la compression, déjà poussée assez loin, n'avait pas suffit à arrêtes la circulation pulmonaire, ce qui est de rèsle pendant les premières semaines, et parfois pendaut des mois dans l'application du pn. art,

Dans un de,ces cas, l’'autopsie a montré la présence d'un bloc imcompressible quoique encore vascularisé, et au centre duquel le vaisseau saignant se trouait à l'abri.

Avant la pratique du pn. thérap; on s'était préoccupé avant Lout de savoir quelles étaient les conditions de la circulation pulmonaire pendant l'inspiration et pendant l'expiration, Longtemps deux opinions ‘opposées se partagèrent tour à tour la faveur , des physiologistes

uu fur et à mesure des résultats acquis.

Dans une première période, à la suite des expériences de Poiseuille, Quincke et Pfeiffer, Funke, on admettrait que la dilatation du poumon en gênait la circulation, tandis que son collapsus la favorisait. Les conditions d'observation étaient du reste souvent criticables : pour dilater le poumon on employait volontiers l'insulflation traehéale et cette dilatation par élévation de la pression endobronchique etait faussement assimilée à celle qui se produit dans l'inspiration naturelle. On considérait surtout le volume du poumon, indépendamment des moyens par lesquels il était obtenu ; or nous savons actuellement qu'il est relativement facile d'arrêter la circulation pulmonaire par hyperpression sur la surface alvéolaire. .

Depuis 1877, cette théorie perdit rapidement du terrain, D’arsonval, Lichteim, Zuntz, Spehl, arrivèrent à des conclusions diamétralement opposées, condensées dans le fameux aphorisme : « le moment ou le poumon contient le plus d'air est aussi celui ou il contient le plus de sang » ‘Tigerstedt déclarait en 1903, que les capillaires sont dilatés dans l'inspiration et rétrécis dans l'expiration”.

De Ia à conclure que dans le pnenmothorax il n’y avait qu'une gêne encore plus accentuée que dans l'expiration c'est ce qui parut tout naturel et l’on admit que le degré du collaptus commandait le degré de l’ischémie suivant un rapport fixe.

Les choses en seraient peut-être restées là si le développement rapide de la chirurgie intrathoracique n'avait divisé les chirurgiens d’outre Rhin en deux camps. On redoutait par desus tout le pneumothorax opératoire et les troubles graves, réels ou imaginaires qu'il apportait comment l’éviter ? Les uns proposaient avec Sauerbruck de soumettre la surface pleurale mise à nu à une pression plus basse que l’atmosphérique, les autres avec

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Brauer préféraient élever la pression du côté alvéolaire, :

on fut avec ardeur, hypo ou hyperpressioniste comme on fut autrefois chez nous pour ou contre l’émétique !

Les neutres déclaraient que les deux méthodes se valaient, Mais depuis la guerre les chirurgiens français avec Pierre Duvil ont démontré qu’il n’y avait eu à opérer Simplement en plèvre libre, en observant certaines précautions, sans s’encombrer d'appareils compliqués et volumineux,

Courmont en émettant une hypothèse personnelle dont l'intérêt nous semble certain.

Quel est le rôle des vaso-moteurs de la circulation pulmonaire dans l'arrêt de certaines hémoptysies par le pnemothorax. L'action de certains médicaments préconisés contres les hémoptysies semble bien être d'ordre vaso-moteur, Il semble que certains médicaments agiraient en diminuant la circulation pulmonaire, en abaissant la pression dans les vaisseaux des deux poumons, par action vaso-motrice directe ou par action indirecte.

Cette diminution circulatoire obtenue aussi, et bien plus efficacement, par le pneumothorax ne peut-eile pas être due en partie, et dans certains cas, tout au moins, précisément à l’action vaso-motrice unilatérale du pneu. mothorax lui-même, en dehors ou à eûté de son action mécanique ? L'action à distance d'une insufllation pleurale, sur la cirenlation de certains territoires par phénomènes vaso-moteurs, est non seulement possible, mais certaines. el peut-être plus fréquente qu'on ne croit. {

L'explication vaso-motrice de la diminution de la circulation pulmonaire par le pn. Serait une hypothèse quelque peu gratuite et paraissant inutile lorsque le décollement est complet et que l'action mécanique de l'insufllaction semble tout expliquer.

Mais ilest des cas curieux, dant lesquelles les adhérences sont importantes la compression du tissu pulmo.

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naire fort médiocre et dans lesquels cependant l’action hémostatique rapide du pneumothorax est indéniable. (Dumarest, Murads Courmont). La théorie mécanique semble ici perdre de sa valeur ; la théorie vaso-motrice pourrait expliquer ces faits d'action hémostatique du pneumothorax partiel.

L'explication de l'arrêt de hémorragie est difficile dans ces cas ; peut-être s'agit-il de pneumo-électif comprimant précisément les parties qui saignent ; ou peut être encore de reflexes circulatoires. On croit que le

reflexe d'origine pleurale serait vaso-dilatateur pour le

poumon ou certaines partics du poumon, comme dans les cas de vaso-dilatation cutanée localysée, que Courmont à observé dans certains cas. Le réftèxe vaso-constructeur serait la cause de la diminution circulatoire dans les cas favorables. à :

Il est difticile aussi d'expliquer la cessation rapide parfois merveilleuse, de la fièvre et des paénomènes généranx qui accompagnent certaines hémoptysies abondantes et aigues. Celui-ci est du certainement à l'arrêt de la circulation pulmonaire et du déversement des toxines fébrigènes de la lésion pulmonaires dans la circulation générale. Mais il est remarquable que cet abaissement de température se produise même l’orsqu'il y a un bloc broncho-pneumonique assez étendu et dont les connexions circulatoires subsistent probablement, etou ül semble difficile que ce bloc soit comprimé de partout et pour ainsi dire enkisté. En tous cis c’est ane nouvelle démonstration de l'action certaine de la méthode de Forlanini sur les phénomènes gencraux accompagnant

les lésions pulmonaires.

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Enfin nons terminerons cette étude en signalant l’a vantage que l’on peut retirer en associant au pn. les divers procédés thérapeutiques qui accélèrent la coagulation sanguine; inspection ou injection de chlorure de calcium, de sérum gélatiné, de médicaments biologiques

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coagulants, ou de ceux qui diminuent pour un temps l'afflux de La circulation de retour vers le poumon, comme le fait la ligature de la racine de membres.

Noublions pas, la crysothératie instaurée par MM. Kindberg et Dr. Weiller a donné, des résultats positifs, dans les hémop.ou tout autre traitement a échoué.

Petits moyens si l’on veut mais qui jouent aussi leur rôle modeste à côté de ce moyen élégant et brillant q'est le pneumothorax hémostatique.

Il n'est rien de trop pour lutter contre un accident redoutable à propos duquel Trousseau disait jadis que nul part ailleurs qu'en matière de médication antihémoptoique la theurapeutique ne révelait aussi ouvertement son indigence», mais dont la méthode instaurée par Forlanini a completement et heureusement informé le pronostic.

Indications de la méthode

L’indication générale est évidemment l'hémopiysiemettant en danger la vie du malade, Encore peut-on classer les cas en deux catégories de la façon suivante :

1° Pneumoth d'urgence immédiate. Il sagit soit d’une hémoptysie grave d'emblée, soit d'une succession d'hémopiysie grave et répétées, Le médecin appelé d'urgence à domicile ou au lit d'hôpital, constate le tableau classique de la très grand hémopt; le sang ne s arrête pas par les moyens ordinaires, la vie du malade est en danger; il faut intervenir immédiatement comme pour un utérus qui saigne après l'accouchement ou comme pour un vaisseau ouvert qui demande la ligature,

20 Pneumoth. d'indication rapide. Ici la nécessité d'intervenir est d'une urgence moins immédiate. 11 y a eu plusieurs hémoptysies fréquemment répétées; les moyens classiques n’ont ammené aucun résultats: on redoute à juste titre qu'une nouvelle poussée hémoptoïque puisse être fatale. 11 faut donc intervenir vite; mais on

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a le temps de mieux éxaminer son malade, parfois de faire la radioscopie d'expliquer à la famille on au sujet la nécessité de l'intervention; on n'a pas la main forcée comme le premier cas.

La fièvre loin d'être une contre indication est, au contraire, un symptôme qu'on peut faire disparaître rapidement aussi que les phéromênes infectieux qui lui font cortège; par la compression total du poumon malade.

Mais le plus difficile parfois est de préciser le côté qui saigne. Ici, une erreur de côté pourrait être fatale. Deux cas se présentent, s’il s’agit d’un tuberculeux déjà connu, ausculté, radioscopé, le diagnostic est ordi. nairement facile; une auscultation rapide montre les râles caractéristiques de l'H. au point précisement reconnu malade alors que l’autre côtê respire normalement. Des les cas d'indication simplement rapide, on peut avec des précautions à l'hôpital ou au sanatorium, refaire une radioscopie utile. Mais celle-ci est dangereuse lorsque la malade doit être transporté un peu loin et naturellement impossible lorsque la grande H. pose l'indication immédiate. Parfois la gravité est telle qu’on ne peut songer à déplacer le malade ni à l’ausculter. Le diagnostic de côté peut-être alors délicat surtout s'il n’y a pas eu de signe de tuberculose précédent l’H.

Courmont publie une observation.

Les adhérences peuvent être un obstacle complet à l'injection gazeuse. Courmont n'en a pas rencontré de pareil, ici la libération des adhérences associée au pn. art. est indiqué.

La question de l’âge de ‘malade n'a aucune importance à partir de l'adolescence. Dans le jeuno âge, l'élasticité du médiastin peut obliger, pour arriver à une compression suffisante d’injecter des doses dont le maintient serait dangereux car chez ces sujets jeunes, la poche gazeuse forcéee dépasse ordinairement la ligne

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médiane, comprime l’autre poumon et déplace le cœur! c'est surloùût dans ces cas qu’il faudraitfaire le pn. hem. avec de l'oxygène, en laissant le gaz se résorber et les pressions baisser assez vite, et sans maintenir des pressions élevées si l’h, a cessé. £

Généralement c'est le côté traité qui saigne, il faut s'assurer autant que possible que le côté opposé est très intact. Dans ce cas, il n'y a qu'à pousser plus avant les injections déja commencées: Il est rare qu'une telle façon d’agir n'arrive pas 2 supprimer les h., plus rare encore qu'elles les aggrave. Il faut ordinairement cesser la surcompression dès que les hémorragies sont arrêtées et revenue aux injections ordinaires pour éviter les dangers des injections massives et des pressions trop élevées.